Alergiile alimentare la copil

Alergiile alimentare reprezintă din păcate o problemă de sănătate extrem de importantă, cu frecvență în creștere, în special la copii, care poate pune viața în pericol. De aceea este foarte importantă diferențierea acestui termen  de cel de intoleranță alimentară.

Alergia alimentară se referă la totalitatea efectelor adverse care se datorează răspunsului imun exagerat sau inadecvat ca urmare a expunerii organismului la un anumit component dintr-un aliment. O caracteristică a alergiei alimentare este reprezentată de reproductibilitatea reacției de fiecare dată când organismul intră în contact cu acea componentă alimentară specifică (alergenul alimentar).

La polul opus, intoleranțele alimentare sunt definite drept reacții adverse non-imunologice ale organismului în urma ingestiei de alimente, frecvent asociate cu manifestări gastro-intestinale. De cele mai multe ori, aceste reacții se datorează unor componente alimentare care prezintă proprietăți farmacologice potențial active odată ajunse în organism (monoglutamatul de sodiu, histamina, salicilații, cafeina ș.a) sau unor anomalii enzimatice sau a sensibilității non-celiace la gluten.  

Alergenii alimentari sunt reprezentați în general de proteinele care intră în compoziți alimentelor, însă pot fi și haptene, molecule de dimensiuni foarte mici care pot căpăta proprietăți alergenice dacă sunt atașate de unele proteine. Acestea sunt recunoscute de către sistemul imunitar al oganismului sensibilizat și declanșează reacții imunologice specifice.

Reacție alergică încrucișată poate fi declanșată ca urmare a expunerii organismului la anumite componente alimentare care dețin o structură similară cu cea a alergenului alimentar sau non-alimentar la care organismul este sensibilizat ( reacții încrucișate la proteinele laptelui de soia la copiii sensibilizați la proteinele laptelui de vacă, reacții încrucișate la alergenii specifici din fructe la copiii sensibilizați la diferite polenuri).

Afecțiunile alergice manifeste în perioada copilăriei au cunoscut o creștere semnificativă, mai exact numărul cazurilor s-a dublat în ultimii 10 ani, fiind mai frecvente în primii ani de viață, urmând ca la vârsta de 4-7 ani frecvența să se reducă la aproximativ 50% (1).

Surse de alergeni alimentari

Alimentele reprezintă prin excelență surse de alergeni alimentari. Copiii care prezintă reacții alergice la alergenii din alimente sunt de cele mai multe ori predispuși genetic. O altă cauză pentru apariția acestor manifestări o reprezintă lipsa toleranței orale față de proteinele ingerate. Inducerea toleranței orale reprezintă mecanismul de adaptare al organismului prin care este inhibată apariția răspunsului imun ca urmare a administrării antigenelor pe cale digestivă/ orală. În consecință, organismul secretă în exces anticorpi de clasă E (imunoglobulinele E), care prezintă o afinitate crescută față de componentele alimentare și stimulează secreția de molecule pro-inflamatorii și alți mediatori responsabili de apariția simptomelor alergice.

Identificarea corectă a alimentelor care provoacă simptomele alergice este imperios necesară, astfel încât, singurul tratament al cauzei (nu doar simptomatic) este reprezentat de excluderea acestuia din dietă. Această procedură este importantă deoarece previne restricția inutilă de alimente.

Eliminarea din dietă a alimentelor dense din punct de vedere nutrițional (oul, laptele, soia și produsele derivate) poate manifesta efecte negative asupra statusului nutrițional și al creșterii copiilor diagnosticați cu alergii sau intoleranțe alimentare. De asemenea, le va limita alegerile alimentare într-un mod nenecesar, care ar putea avea drept consecință apariția dificultăților de alimentare, implicit a tulburărilor de comportament alimentar.

Deși au fost identificate peste 170 de alimente implicate în reacții alergice mediate imun, majoritatea studiilor s-au focusat asupra celor mai comune alimente asociate cu manifestări de tip alergic.

Alimentele și grupele alimentare care conțin principalii alergeni alimentari și nutrienții prezenți în compoziția acestora sunt enumerați în tabelul următor (2):

 

Alergen alimentar	Principii nutritive
Laptele și produsele lactate	Proteine, vitamina A, vitamina D, riboflavină (vitamina B2), acid pantotenic, vitamina B12, calciu, magneziu, fosfor
Oul	Proteine, riboflavină, vitamina A, vitamina B12, vitamina D, vitamina E, acid pactotenic, seleniu, iod, acid folic
Peștele	Proteine, iod, calciu, fosfor, fluor, iar peștele gras conține și vitamina A, vitamina D, acizi grași esențiali Omega-3
Fructele de mare	Proteine, iod, seleniu, zinc, cupru, fosfor, fluor
Grâul	Fibre, tiamină (vitamina B1), riboflavină, niacină (vitamina PP) și calciu, fier și acid folic, dacă este fortificat
Arahidele	Vitamina E, niacină, magneziu
Soia	Tiamină, riboflavină, piridoxină (vitamina B6), acid folic, calciu, fosfor, magneziu, fier, zinc, fibre
Nucile	Acizi grași Omega-3 și Omega-6, vitamina E, niacină, magneziu
Semințele de susan	Vitamina E, potasiu, fosfor, calciu, vitamine din grupul B și acizi grași Omega 6
Semințele de muștar	Valoare nutrițională neglijabilă când este utilizată drept condiment
Țelină	Fibre

Factori de risc pentru apariția alergiilor alimentare

O serie de factori de risc au fost asociați cu incidența crescută a alergiilor alimentare:

• predispoziția genetică (de exemplu, pentru alergia la arahide s-a identificat componenta genetică asociață cu apariția manifestărilor alergice)(3);
• predispoziția familială sau personală de a manifesta reacții alergice la proteinele alimentare (existența în cadrul membrilor familiei a afecțiunilor alergice: astm, rinită alergică, dermatită atopică sau în cazul copilului, preexistența alergiilor la polen, la latex, la alte proteine alimentare);
• expunerea prenatală la alergeni alimentari materni în 0,3- 0,5% din cazuri (cu toate acestea, restricțiile dietetice din timpul sarcinii nu au prezentat efecte semnificative asupra incidenței afecțiunilor alergice);
• expunerea la fumul de țigară atât în timpul sarcinii, dar și în perioada postnatală;
• absența alimentației la sân în primele 4-6 luni de viață, introducerea precoce a laptelui de vacă, a albușului de ou, a nucilor și arahidelor, a produselor din soia și a fructelor de mare;
• diversificarea precoce și includerea alimentelor solide în dieta sugarului în primele 4 luni de viață (permeabilitatea mucoasei intestinale este crescută, iar contactul cu anumiți alergeni din alimente poate genera sensibilizarea orgnismului la alergenul respectiv)
• compoziția florei intestinale poate influența riscul de apariție al afecțiunilor alergice (alimentația artificială cu formule de lapte și utilizarea antibioticelor de la vârste fragede pot modifica compoziția florei intestinale, ceea ce poate crește riscul de a dezvolta reacții alergice) (4).

Manifestări ale alergiilor alimentare

În cazul alergiilor alimentare, simptomele sunt împărțite în două categorii: simptome imediate și tardive. Reacțiile adverse precoce apar în general la 2 minute de la ingestia antigenului, până la 2 ore și sunt mediate imun, în timp ce reacțiile tardive pot să apară chiar și după câteva zile de la expunere. Acestea se manifestă la nivelul diverselor organe și sisteme astfel (1):

Sistem/ organ	Simptome imediate	Simptome tardive
Piele	Eritem  Prurit  Urticarie  Angioedem	Eritem  Prurit  Urticarie  Angioedem  Erupții eczematoase
Ochi	Prurit  Eritem conjunctival  Lăcrimare  Edem periorbital	Prurit  Eritem conjunctival  Lăcrimare  Edem periorbital
Sistem respirator	Congestie nazală  Prurit  Rinoree  Strănut  Edem laringeal  Tuse seacă, chinuitoare  Weezing (respirație șuierătoare)	Tuse seacă, chinuitoare Dispnee weezing
Cavitate orală	Edemul buzelor, limbii  Prurit oral  Inflamarea limbii
Tract gastro-intestinal	Greață  Vărsături  Dureri abdominale colicative  Reflux gastric  Diaree	Greață  Dureri abdominale  Vărsături  Reflux gastric  Diaree  Hematochezie (sânge în scaun)  Iritabilitate și anorexie, însoțite de pierdere în greutate (la sugari și copii mici)
Sistem cardiovascular	Tahicardie (ocazional bradicardie în cazul anafilaxiei) Hipotensiune arterială Pierderea conștienței

Sursă: The Journal of Allergy and Clinical Immunology

Anafilaxia indusă de expunerea la alergeni alimentari reprezintă o reacție adversă severă, generalizată, care se instalează și progreasează foarte rapid, fiind amenințătoare pentru viața sugarului sau a copilului. Instalarea anafilaxiei este precedată de apariția următoarelor simptome: dificultate de a respira, weezing, umflarea limbii, tuse chinuitoare, uscată, tulburări de cunoștință, până la colaps, tegumente palide și hipotonie musculară la sugari.

Nu sunt în prezent stabilite protocoale terapeutice pentru alergiile alimentare. Singurul tratament eficient constă în aderarea la o dietă de excludere prin care se evită ingestia alergenilor alimentari responsabili de instalarea simptomelor alergice.

 

Alergiile alimentare frecvente

Printre cele mai frecvente alergii alimentare întâlnite la copii se numără alergia la proteinele laptelui de vacă, la ou, la nuci, la arahide și la proteinele din soia și din grâu. Alergia la proteinele din laptele de vacă și din ou,  inclusiv reacțiile adverse ca urmare a ingestiei de arahide și nuci în cazul copiilor sensibilizați, reprezintă principalele cauze de șoc anafilactic. Acest lucru subliniază importanța identificării corecte a alergenului și eliminarea acestuia în totalitate din dietă.

În cazul alergiilor la proteinele din laptele de vacă și din ou se poate instala spontan toleranța până împlinirea vârstei de 8 ani, maxim 16 ani. Din păcate alergiile la arahide, nuci și grâu pot să persiste toată viața, motiv pentru care educarea copiilor de la vârste fragede cu privire la alergiile alimentare și conduita terapeutică este necesară în managementul acestor afecțiuni.

Alergiile la proteinele laptelui de vacă

În rândul copiilor, alergia la proteinele din laptele de vacă se întâlnește cel mai frecvent. Deseori, hipersensibilizarea la componentele din lapte precede instalarea alergiei la alte alimente (fenomen de polialergizare).  În urma unei meta-analize care a evaluat prevalența alergiilor alimentare în Europa, s-a estimat că aproximativ 6 copii din 100 prezintă alergie la proteinele laptelui de vacă, fiind cea mai frecventă formă de alergie alimentară (cazuri auto-raportate) (9).

Pentru prevenirea reacțiilor alergice se recomandă evitarea alimentelor care conțin lapte sau următoarele ingrediente: unt, cazeină, hidrolizat de cazeină, brânză, brânză Cottage, smântână, brânză de vaci, lactalbumină, fosfat de lactalbumină, lactoferină, lactoză, lactuloză, lapte de vacă, de oaie sau de capră, lapte praf,proteine din lapte de vacă, diferite creme sau budincă din comerț, zer sau proteine din zer (10).

Urme de lapte se pot găsi în următoarele: produse de patiserie, caramele, ciocolată amăruie, produse din soia fermentate (procesul de fermentare este inițiat cu ajutorul culturilor lactice), margarină, cremvurști (10).

Soia și produsele derivate trebuie consumate cu precauție din pricina similarității proteinelor din laptele de vacă cu cele din soia, fapt care poate declanșa reacții alergice încrucișate. Riscul este mai mare în cazul copiilor cu vârsta mai mică de 6 luni și de aceea nu se recomandă formulele pe bază de proteine din soia acestora (10).

Trebuie avut în vedere faptul că proteinele din laptele de la alte mamifere, în afară de vacă, pot declanșa de asemenea reacții alergice datorită similarității dintre proteinele alergizante, de aceea nu se recomandă consumul de lapte de oaie sau de capră (10).

În cazul sugarilor alimentați la sân se recomandă în continuare alimentația naturală și eliminarea laptelui și produselor care ar putea conține proteine din lapte de vacă din dieta mamei. În acest caz se recomandă suplimentarea aportului de microelemente- vitamine și minerale- din lapte prin aport non-dietetic (11).

În cazul sugarilor alimentați artificial se recomandă utilizarea unor formule speciale cu proteine extensiv hidrolizate sau soluții de aminoacizi, în funcție de toleranța sugarului și de recomandările medicului pediatru (11).

Se recomandă consultarea pediatrului cu privire la reintroducerea laptelui în dieta copilului.

Alte alergii relativ frecvente:

Alergia la proteinele din grâu
Alergia la proteinele din ou

Alergia la nuci și la arahide

Alergia la fructele de mare și pește

Alergia la proteinele din soia

Sindromul alergiei orale

 

Prevenția alergiilor alimentare

Conform recomandărilor pentru prevenția afecțiunilor alergice, American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition (2000), copiii care prezintă un risc crescut de a dezvolta alergii alimentare (predispoziție familială- părinți, frați/surori care prezintă reacții alergice sau personală- alergii preexistente) ar trebui alimentați exclusiv la sân cel puțin în primele 4-6 luni de viață, luând în considerare limitarea expunerii prin intermediul dietei mamei, la anumiți alergeni. În cazul în care alăptarea la sân nu se poate realiza, se recomandă ca sugarul să fie alimentat cu o formulă de lapte hipoalergenică sau extensiv hidrolizată (5).

Nici în momemntul de față nu există studii suficiente pentru formularea unor recomandări nutriționale definitive, însă următoarele indicații au fost asociate cu un risc redus de a dezvolta alergii alimentare la copii (5,6):

• Deși alergenii alimentari materni pot traversa placenta, nu sunt necesare restricțiile alimentare în perioada sarcinii, deoarece instituirea acestora nu reduce riscul copilului de a dezvolta alergii alimentare, mai mult decât atât, poate afecta statusului nutrițional matern și fetal. De asemenea, nu există date convingătoare ale beneficiilor dietei de eliminare la mamă în perioada în care alăptează, decât în cazul copiilor cu alergie alimentară preexistentă.
  
• În cazul copiilor care nu sunt alimentați cu lapte matern și au predispoziție de a dezvolta alergii alimentare, este indicată utilizarea unor formule de lapte care conțin proteine extensiv hidrolizate sau soluții de aminoacizi pentru a reduce incidența alergiilor alimentare, în special a alergiei la proteinele laptelui de vacă.
• Mamele care alăptează sunt sfătuite să continue alimentarea la sân cel puțin până copilul împlinește un an sau chiar mai mult. În cazul copiilor care prezintă teren atopic, se recomandă suplimentarea alimentației naturale cu formule de lapte hipoalergenice, însă NU SE ÎNTRERUPE ALĂPTAREA (în lipsa altor contraindicații menționate de către medicul specialist).
  
• Eliminarea alimentelor alergene (oul, laptele de vacă, peștele, ș.a) din dieta maternă în perioada alocată alăptării se face obligatoriu în cazul în care sugarul prezintă simptome de alergie la proteinele excretate în laptele matern. NU SE ÎNTRERUPE ALĂPTAREA nici în această situație, exluderea alimentelor incriminate din dietă fiind suficientă pentru ameliorarea și dispariția simptomelor. 
  
• În cazul mamelor care trebuie să elimine anumite alimente din dietă, acestea trebuie să consume suplimente non-dietetice de minerale (calciu) și vitamine pentru a se asigura un aport optim de nutrienți atât mamei, dar și copilului în special, conform indicațiilor medicului.
  
• Introducerea alimentației complementare nu este indicată a se face mai devreme de 4 luni , iar includerea alimentelor solide în schema de diversificare nu trebuie să aibă loc mai târziu de 6 luni.
  
• Se recomandă întârzierea expunerii sugarului cu risc de a dezvolta alergii, la cei mai comuni alergeni alimentari: laptele de vacă trebuie introdus în alimentația copilului după vârsta de un an, albușul de ou după primii 2 ani de viață, iar nucile și fructele de mare trebuie incluse în dieta copilului după împlinirea vârstei de 3 ani. Aceste recomandări sunt combătute însă în prezent, unele studii susținând că această practică ar putea crește riscul de apariția a reacțiilor de sensibilizare în privința alergenelor din ou, alune și arahide.
  
• În anul 2015, American Academy of Pediatrics a inclus printre recomandări și introducerea precoce a alergenelor prezente în grupul arahidelor și nucilor (s-a remarcat o reducere a riscului de a dezvolta alergii alimentare cu până la 80% la copiii atopici, în cazul în care arahidele au fost incluse în alimentația sugarului între 4 și 11 luni) (7). Se recomandă consultarea medicului pediatru și/sau a specialistului în alergologie cu privire la perioada optimă de introducere a acestor alimente în dieta copilului.
  
  

Strategii de prevenire a reacțiilor alergice

Singurul mod prin care se poate preveni declanșarea reacțiilor alergice este reprezentat de evitarea în totalitate a alergenului/ alergenilor responsabili de apariția simptomelor alergice. Inclusiv urmele de alergen din alimente pot cauza reacții adverse. De aceea este foarte importantă educația și informarea corectă atât a părinților, dar și a copiilor când devin conștienți de implicațiile acestei afecțiuni și a persoanelor care fac parte din viața copiilor  (8):

• citirea cu atenție a etichetelor cu privire la ingredientele conținute pentru a identifica componentele la care copilul este alergic; este important a se citi de fiecare dată lista de ingrediente înainte de achiziționarea produselor, indiferent dacă acesta a fost folosit anterior fără a induce efecte secundare (în cazul în care s-a modificat compoziția alimentului respectiv astfel încât să onțină și alergenul incriminat);
• evitarea contaminării cu alergeni a alimentelor care nu prezintă risc pentru copil: mâinile se vor spăla cu apă și săpun înainte de manipularea alimentelor, mâncărurile vor fi preparate și servite în recipiente în care nu s-au gătit preparate care ar putea conține alergenul incriminat;
• anturajul, mai exact persoanele care intră în contact cu cel mic (membri  ai familiei, prieteni, profesori, etc.) trebuie în mod obligatoriu informate cu privire la existența alergiei alimentare a copilului și la variantele alimentare sigure pe care le poate consuma;
• copilul trebuie responsabilizat încă de la o vârstă fragedă cu privire la alimentele pe care are sau nu voie să le mănânce; când va fi capabil să înțeleagă, i se va explica cum trebuie să citească eticheta nutrițională;
• copilul va fi educat să nu accepte alimente de la persoane care nu sunt conștiente de starea de sănătate a acestuia și să pună întrebări referitoare la ingredientele alimentelor care îi sunt oferite;
• trebuie avut în vedere faptul că alergenii pot fi prezenți și în produsele nealimentare, cum sunt de exemplu medicamentele. Este necesar a se consulta prospectul acestora cu privire la compoziție și contraindicații, înainte de administrare.