Graficele de creștere

Dezvoltarea unui copil diferă de la unul la altul și este influențată de factori genetici și de factori nutriționali, factori de mediu, emoționali sau socioculturali. O metodă utilizată de medici pentru monitorizarea dezvoltării fizice normale a copilului este reprezentată de utilizarea graficelor de creștere.

Graficele de creștere reprezintă o serie de standarde internaționale pentru monitorizarea dezvoltării și asimilării nutriționale a copiilor, reprezentând compararea dimensiunilor actuale ale copilului și traiectoria creșterii cu datele de referință. Datele de referință au fost obținute de la un eșantion reprezentativ de copii, ce satisface anumite criterii. Unul dintre acestea este alăptarea la sân a copilului până la vârsta de minimum 1 an.

Ce sunt graficele de creștere?

Graficele de creștere reprezintă o serie de curbe ce ilustrează anumiți parametri definitorii pentru dezvoltarea copilului. Primele grafice de creștere au fost dezvoltate în anul 1977 de către Centrul Național de Statistică în Sănătate din Statele Unite ale Americii, fiind adoptate de Organizația Mondială a Sănătății pentru utilizarea internațională. Pe baza cercetărilor recente și a îmbunătățirii procedurilor statistice, acele tabele au fost înlocuite cu altele noi în anul 2000, realizate de către Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (Centers for Disease Control and Prevention, abreviat CDC), reprezentând versiunea îmbunătățită a primelor grafice, iar în aprilie 2006 au fost dezvoltate și graficele de creștere conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 0-60 luni, după condiții optime de creștere și dezvoltare.

Graficele de creștere sunt utile pentru monitorizarea sănătății copiilor cu ajutorul măsurătorilor antropometrice și pentru verificarea statusului nutrițional, utilizând percentilele și scorurile-z. Băieții și fetele au grafice de creștere diferite deoarece băieții tind să fie mai înalți decât fetele și nu se dezvoltă la fel.

După forma de prezentare sunt două tipuri de grafice de creștere:

• Grafice clinice de creștere

Aceste grafice reflectă modificările a doi parametri dependenți și apar două pe o singură pagină. Sunt gradate după unități metrice (kg, cm), fiind disponibile pentru băieți și pentru fete.

• Grafice individuale de creștere

Cuprind un singur grafic pe pagină, gradat în sistemul unităților metrice (kg, cm) pe scala secundară, fiind disponibile pentru băieți și pentru fete.

Aceste grafice nu pot fi utilizate ca instrument unic de diagnostic, reprezentând mai mult o unealtă pentru aprecierea statusului clinic al copilului și stadiul de dezvoltare. (1)

Tipuri de grafice în funcție de conținut

Lungimea în funcție de vârstă

Lungimea/înălțimea în funcție de vârstă reflectă nivelul dezvoltării unui copil în lungime la vârsta curentă. Acest indicator este util pentru identificarea anumitor dificultăți de creștere în statură. Până la vârsta de 2 ani se calculeaza lungimea în funcție de vârstă, iar după vârsta de 2 ani se calculează înălțimea în funcție de vârstă. Vârsta se completează pe axa x (axa orizontală) iar pe axa y (axa verticală) este înregistrată lungimea sau înălțimea în centimetri. Vârsta este dată în săptămâni complete de la naștere până la 3 luni, în luni complete de la 3 la 12 luni și ulterior în ani și luni.

Greutatea în funcție de vârstă

Greutatea în funcție de vârstă reflectă greutatea corpului în funcție de vârsta curentă a copilului. Acest indicator este util pentru determinarea statusului nutrițional al copilului, dacă este subponderal sau supraponderal, dar nu este utilizat pentru stabilirea diagnosticului de supraponderalitate sau obezitate. Pe axa x este trecută vârsta iar pe axa y este trecută greutatea în kg. Vârsta este înregistrată în săptămâni complete până la 3 luni, în luni complete de la 3 la 12 luni și în ani și luni ulterior.

Circumferința craniană în funcție de vârstă

Pe axa x este trecută vârsta iar pe axa y este trecută circumferința craniană în centimetri. Această valoare se înregistrează de obicei până la vârsta de 36 de luni. Vârsta este înregistrată în săptămâni complete până la 3 luni, în luni complete de la 3 la 12 luni și în ani și luni ulterior.

Greutatea în funcție de lungime

Acest indicator reflectă greutatea corpului comparativ cu înălțimea copilului. Este util în depistarea dificultăților de creștere, a scăderii progresive în greutate din diferite cauze, dar și a copiilor cu tendințe de obezitate. Înălțimea (lungimea) este trecută pe axa x în cm, iar greutatea pe axa y, în kg. (1, 7)

IMC în funcție de vârstă

IMC-ul (indicele de masă corporală) este calculat din greutatea și înălțimea copilului și se utilizează pentru a verifica dacă greutatea unui individ este corespunzătoare înălțimii. Este utilizat în special pentru a determina dacă un adult este supraponderal sau obez, fiind recomandat și pentru a determina dacă un copil este supraponderal. Acest grafic poate fi utilizat clinic de la vârsta de 2 ani, când se poate obține statura corectă. Pe axa x este trecută vârsta în săptămâni complete, luni sau ani și luni, iar pe axa y este trecut IMC-ul copilului. (2, 7)

Cele mai utilizate grafice de creștere

Graficele de creștere conform CDC (2000)

În anul 2000, Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (CDC) și Centrul Național de Statistică Medicală au revizuit și adaptat graficele de creștere din anul 1977, adăugând la parametri IMC-ul pentru perioada 2-20 ani, percentilele 3 și 97 pentru toate graficele și percentila 85 pentru greutatea în funcție de statură și pentru tabelele cu IMC, vârsta a fost extinsă de la valoarea maximă 18 la 20. Aceste grafice sunt diferite pentru fete și băieți, în perioada 0-36 luni fiind pentru parametri precum greutate, lungime și perimetru cranian în funcție de vârstă, dar și greutate în funcție de lungime, iar de la 2 la 20 de ani pentru greutate, înălțime și IMC în funcție de vârstă și greutate în funcție de înălțime. Graficele revizute sunt în număr de 16 (8 pentru fete și 8 pentru băieți). (2, 8)

Graficele de creștere conform OMS (2006)

Sunt recomandate pentru copiii în vârstă de până la 2 ani. Standardele sunt realizate după eșantioane de copii alăptați la sân predominant până la 4 luni și continuând până la 12 luni cel puțin, copii sănătoși din medii favorabile. Standardele din 2006 cuprind lungimea/înălțimea în funcție de vârstă, greutatea în funcție de vârstă, greutatea în funcție de lungime/înălțime și IMC-ul în funcție de vârstă pentru copii cu vârsta între 0-60 de luni. (1, 8)

Graficele OMS sunt totuși indicate atât copiilor alăptați la sân cât și copiilor alăptați cu formulă de lapte de la naștere la 2 ani. Copiii sănătoși alăptați la sân iau mai greu în greutate decât cei alăptați cu formulă de lapte în primul an de viață. Copiii alăptați cu formulă prezintă o creștere ponderală mai rapidă după 3 luni de viață. Diferențele de creștere în greutatea continuă mai mult după începerea diversificării. (3)

Grafice pentru copiii născuți prematur sau cu greutate mică

Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor nu a evaluat utilizarea graficelor OMS la copiii prematuri sau cu greutatea la naștere foarte mică. Graficele CDC din 2000 au inclus și date de la copii cu greutatea la naștere redusă, dar nu foarte redusă, cum ar fi mai puțin de 1500 g. Sunt disponibile grafice alternative pentru monitorizarea creșterii la copiii cu greutatea foarte redusă. Cele mai recente au fost dezvoltate de către Institutul Național de Sănătate a Copilului  și Centrele de Cercetare a Dezvoltării Neonatale Umane. Acestea se extind până la 120 de zile de vârstă postnatală redusă și până ce o greutate de 2000 g este atinsă. (3)

În această categorie intră și copiii cu afecțiuni cronice fizice, de dezvoltare, de comportament sau emoționale. Pentru toți copiii, dezvoltarea este influențată de aportul de nutrienți, circumstanțe genetice sau de mediu. Pentru copiii cu o stare specială de sănătate, anumiți factori cum ar fi medicația, condiția medicală, anomaliile congenitale sau dizabilitățile motorii au un impact asupra dezvoltării.

Când aceste grafice sunt utilizate pentru copiii născuți prematur, valorile sunt înregistrate după corectarea vârstei. Vârsta corectată sau ajustată gestațional este determinată  prin sustragerea numărului de săptămâni de prematuritate din vârsta cronologică a copilului. Vârsta corectată trebuie utilizată până copilul atinge vârsta de 2 ani. Pentru bebelușii născuți cu o greutate mai mică de 1000 g, vârsta corectată se utilizează până la 3 ani. Dacă, în schimb, copilul ajunge la o greutate normală până la 24-36 de luni, se poate folosi vârsta cronologică. (1, 5)

Cum se realizează graficele de creștere ale copilului?

Compararea măsurătorilor corpului cu curbele specifice în funcție de vârstă și sex permite monitorizarea dezvoltării și identificarea posibilelor probleme de sănătate sau de nutriție.

Măsurătorile pentru obținerea graficelor de creștere cuprind măsurarea greutății, a lungimii, circumferința craniană  la bebeluși și copiii sub 2 ani, și greutatea,  statura (înălțimea), IMC-ul la copiii și adolescenții cu vârste cuprinse între 2 și 20 ani. Deși măsurătorile înregistrate pe grafic pot fi utilizate  pentru a determina un anumit risc nutrițional la copil, acestea nu asigură informațiile adecvate pentru a determina  cu exactitate anumite deficiențe de creștere și dezvoltare. Vârsta gestațională, greutatea de la naștere și statura părinților influențează dezvoltarea ulterioară a copilului. (6)

Primul pas este reprezentat de măsurarea corectă a parametrilor (greutate, înălțime etc.) utilizând echipamentul corespunzător, cu precizie. Se selectează graficul corespunzător pentru a înregistra parametrii doriți, în funcție de vârsta și sexul copilului cântărit și măsurat. Pentru copiii de până la 2 ani se utilizează graficele OMS (greutate în funcție de vârstă, lungime în funcție de vârstă sau greutate în funcție de lungime) iar pentru cei cu vârste între 2 și 20 ani se folosesc graficele CDC (greutate în funcție de vârstă, statura în funcție de vârstă și IMC-ul în funcție de vârstă).

Se înregistrează factorii care ar putea influența dezvoltarea copilului, cum ar fi statura părinților, vârsta gestațională în săptămâni pentru copiii de până la 2 ani. Tot pentru copiii de până la 2 ani se înregistrează greutatea și înălțimea la naștere precum și alte specificații, cum ar fi alăptarea la sân.

Pentru copiii și adolescenții cu vârsta cuprinsă între 2 și 20 de ani se calculează și indicele de masă corporală (IMC), după formula de mai jos:

IMC= greutatea (kg) / înălțimea (cm)² x10.000

Așa cum se observă, pentru copii valoarea se înmulțește la final cu 10.000 pentru a se obține o valoare în format asemănător valorilor pentru adulți.

Pe graficul corespunzător se înregistrează valorile măsurate. Pe axa orizontală se selectează vârsta copilului. Când se înregistrează greutatea în funcție de lungime se caută lungimea copilului pe axa orizontală. Utilizați o riglă pentru a trasa o linie verticală din acel punct în sus. Găsiți valoarea corespunzătoare (greutate, lungime, statură, IMC) pe axa verticală. Cu ajutorul riglei trasați o linie orizontală de la acel punct până la intersecția cu linia verticală. Marcați un punct la intersecția celor două linii. Pentru fiecare măsurătoare se va înregistra câte un astfel de punct. Unirea acelor puncte pe fiecare grafic, în ordine cronologică, descrie curba de creștere a copilului. (6)

Cum se citesc curbele de creștere?

Unele grafice afișează percentilele, în timp ce altele afișează scorul z. După măsurarea copilului și înregistrarea datelor se obține o curbă care va fi analizată în raport cu liniile standard (percentile sau scor-z). Citirea curbelor de creștere a copilului reprezintă de fapt analiza graficului personal în funcție de percentile și scorurile-z.

Analiza în funcție de percentile

Curbele trasate pe grafic indică anumite percentile corespunzătoare dezvoltării copilului. Percentilele sunt cei mai utilizați indicatori clinici pentru monitorizarea dimensiunilor și dezvoltării fizice a copiilor, fiind acele linii curbe standard afișate pe grafic. Arată unde se încadrează dezvoltarea copilului comparativ cu alți copii de aceeași vârstă. Determină poziționarea unei persoane prin indicarea procentului populației de referință care corespunde acelei valori.

Percentilele sunt reprezentate ca niște curbe iar cele realizate de către CDC includ: 5%, 10%, 25%, 50%, 75%, 90% și 95%. Cele realizate de către OMS au în plus percentilele 2% și 98%. De exemplu, dacă pe graficul de creștere tip greutate-vârstă, o fetiță de 5 ani se încadrează în a 95-a percentilă, înseamnă că fetița cântărește la fel sau mai mult decât 95% din populația de referință de fete de 5 ani, și mai puțin de 5%  din fetele de 5 ani ale aceluiași eșantion de populație au o greutate mai mare decât ea. Dacă pe graficul înălțime în funcție de vârstă un copil se află pe percentila 25 înseamnă că 25% dintre copii au o înălțime mai mică decât a lui, în timp ce 75% sunt mai înalți.

Graficele conform OMS utilizează percentile de la 2 la 98, în timp ce CDC utilizează ca referință percentile de la 5 la 95. Depășirea acestor valori indică o dezvoltare anormală. (6)

Indici antropometrici	Valoare extremă a percentilei	Indicator al statusului nutritiv
Grafic creștere conform OMS -percentile 2-98
Lungime-Vârstă	<  percentila 2	statură redusă
Greutatea-Lungime	< percentila 2	greutate redusă în funcție de lungime
Greutate-Lungime	>percentila 98	greutate ridicată în funcție de lungime
Grafic creștere conform CDC -percentile 5-95
IMC-Vârstă	≥ percentila 95	obezitate
IMC-Vârstă	≥ percentila 85 și < percentila 95	supraponderalitate
IMC-Vârstă	< percentila 5	subponderalitate
Statură-Vârstă	< percentila 5	statură redusă

Sursa: National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion

Analiza după scorul-z

Scorul Z este deviația valorii pentru un individ de la valoarea medie a populației de referință împărțită la deviația standard pentru populația de referință. Are o legătură directă cu percentilele, pentru fiecare scor-z corespunde o percentilă și vice versa. (3) Linia notată cu 0 reprezintă mediana, care este în general valoarea medie. Celelalte linii (curbe) sunt liniile scorului z, care indică distanța de la mediană, fiind notate pozitiv (1, 2, 3) sau negativ ( -1, -2, -3). Citirea se face în funcție de aceste curbe (sub sau peste aceasta).

În cazul lungimii în funcție de vârstă, valorile peste 3 înseamnă o înălțimea mai mare, fiind rareori o problemă (dacă este prezentă o afecțiune endocrină), valorile sub -2 indică deficit de creștere iar cele sub -3 deficit sever de creștere. Pentru greutatea în funcție de înălțime și IMC-în funcție de vârstă valorile peste 1 indică un posibil risc de supraponderalitate, cele peste 2 indică supraponderalitate iar peste 3 obezitate. Valorile sub -2 și sub -3 indică deficit de dezvoltare, respectiv deficit sever de dezvoltare. În cazul greutății în funcție de vârstă valorile peste 1 indică risc de supraponderalitate, însă acest aspect este mai bine sesizat cu ajutorul parametrului greutate în funcție de înălțime.  (7)

Curbele de dezvoltare nu sunt suficiente pentru a stabili un diagnostic, reprezentând o metodă prin care se poate urmări stadiul dezvoltării unui copil, comparativ cu dezvoltarea altor copii. Deși oferă date importante medicilor, acestea nu pot reprezenta singurele informații pentru diagnostic. Dezvoltarea prea lentă sau prea accentuată poate fi observată cu ajutorul acestor grafice, fiind produsă de cauze genetice, alimentare sau de alt tip.

Fiecare copil are propriul ritm de creștere corelat cu diferiți factori, de la genetici, de mediu, nutriționali, astfel că nu pot crește în înălțime sau greutate în aceleași proporții ca ceilalți copii.