Screeningul neonatal

Screeningul neonatal reprezintă o serie de investigații ce poate identifica patologiile cu impact negativ asupra sănătății pe termen lung a copilului. Se efectuează până la împlinirea vârstei de 1 an și include teste de sânge, de auz, precum si examenul fizic general. Anual, în America, aproximativ 4 milioane de copii sunt supuși screeningului neonatal. (1, 2)

Testele de sânge presupun recoltarea câtorva picături de sânge de la nivelul călcâiului bebelușului, de obicei în a 5-a zi de viață. (1)

Testele de auz se referă la plasarea unor căști mici în urechea nou-născutului și verificarea răspunsului acestuia la sunet. (1)

Evaluarea cordului se realizează pentru detectarea bolilor cardiace congenitale. (1)

Majoritatea rezultatelor la screeningul neonatal reies normale. Dacă testele de screening sunt însă pozitive, atunci medicul poate recomandă teste diagnostice. (1)

Testele sangvine

Comitetul Național de Screening din Anglia recomandă ca toți nou-născuții să fie supuși screeningului neonatal pentru urmatoarele 9 patologii:

• 1. Siclemie
• 2. Fibroză chistică
• 3. Hipotiroidism congenital
• 4. Fenilcetonurie
• 5. Deficitul de acil CoA dehidrogenază cu lanț mediu
• 6. Boala urinei cu miros de sirop de arțar
• 7. Acidemia izovalerică
• 8. Aciduria glutarică de tip 1
• 9. Homocisteinuria (2)

1. Siclemia

Siclemia reprezintă un grup de boli ereditare ale globulelor roșii (eritrocite) din sânge. În mod obișnuit, eritrocitele sănătoase au formă rotundă, conținând hemoglobină, o proteină care transportă oxigen. La persoanele cu siclemie, hemoglobina este anormală iar globulele roșii sunt tari și vâscoase, având forma literei C. Aceste eritrocite bolnave se distrug mai repede decât cele sănătoase, ceea ce determină anemie. De asemenea, pot apărea cheaguri la nivelul vaselor de sânge. Există mai multe tipuri de siclemie, cele mai frecvente fiind HbSS și HbSC și betatalasemia HbS. (3)

Screeningul bolii se poate face încă din timpul sarcinii și implică recoltarea unui test de sânge la mamă, cel mai bine înainte de săptămâna a 10-a. El nu se efectuează la toate gravidele, ci doar la cele care trăiesc în zone în care hemoglobinopatiile sunt frecvent întâlnite. Testul informează despre existența bolii la mamă sau dacă aceasta este purtătoarea genei defecte. Dacă testul arată că mama este purtătoare, atunci el trebuie efectuat și de către tată. În cazul în care acesta este purtător, atunci mama va trebui supusă unor teste diagnostice (biopsia de vilozități coriale, amniocenteză), pentru a vedea dacă copilul este afectat. Biopsia de vilozități coriale este efectuată între săptămânile 11 și 14 de sarcină iar amniocenteza, după 15 săptămâni. (4)

Atunci când ambii părinți sunt purtători, copilul are 50% șanse să devină purtător (adică să moștenească una dintre genele anormale ale hemoglobinei), 25% șanse să aibă boala (adică să moștenească ambele gene anormale ale hemoglobinei) și 25% șanse să nu aibă boala. (4)

Pentru depistarea bolii în cadrul screeningului neonatal, testul de sânge ar trebui recoltat de la nivelul călcâiului bebelușului în ziua a 5-a de viață. Aproximativ 97% dintre copiii vor reieși negativi, adică nu au boala și nici una dintre genele defecte ale hemoglobinei. (4)

Detecția precoce a bolii este importantă, întrucât nou-născuții cu siclemie sunt vulnerabili la infecții amenințătoare de viață. Dacă sunt diagnosticați cu această boală, ei pot primi din timp tratament antibiotic profilactic iar părinții, îndrumați către un medic specialist. (4)

2. Fibroza chistică

Fibroza chistică este o boală ereditară care presupune depunerea unui mucus la nivelul plămânilor și al sistemului digestiv, ceea ce cauzează infecții pulmonare și tulburări digestive. Simptomele apar de obicei în copilăria timpurie, agrâvandu-se o dată cu înaintarea în vârstă. Ele includ infecții pulmonare recurente, tuse, dispnee, wheezing, cașexie, icter, diaree, constipație, ileus mecanic. Printre complicații se numără diabetul, osteoporoza, infertilitate, boli ale ficatului. Fibroza chistică poate fi detectată încă din primele zile de viață, în urma screeningului neonatal. Acesta se realizează în a 5-a zi, prin recoltarea unui test de sânge de la nivelul călcâiului bebelușului. Dacă rezultatul testului sugerează că nou-născutul ar putea avea fibroză chistică, atunci sunt necesare teste suplimentare pentru confirmarea bolii: testul transpirației (sudorii) și testul genetic. Testul sudorii este utilizat pentru măsurarea cantității de sare din transpirație, care este crescută la persoanele cu fibroză chistică. Testul genetic implică recoltarea unor teste de sânge sau salivă, pentru depistarea genei fibrozei. (5, 6)

În cazul în care copilul moștenește de la părinți o copie a genei fibrozei, atunci el este purtător al bolii. În această situație, el nu necesită tratament și nici părinții lui. Totuși, având în vedere că purtătorii pot transmite la rândul lor gena copiilor lor, este important ca și acesta să fie informat. (6)

În cazul în care bebelușul moștenește 2 copii ale genei fibrozei, atunci el are boala. Deși nu există tratamente curative împotriva fibrozei chistice, medicamentele simptomatice pot ajuta la controlul simptomelor și reducerea complicațiilor. Acestea includ antibiotice (pentru prevenirea și tratarea infecțiilor pulmonare), mucolitice (pentru facilitarea expectorării mucusului), bronhodilatatoare, corticosteroizi și medicamente care ajută la reducerea nivelului de mucus, spre exemplu ivacaftor. De asemenea, este important ca persoanele cu fibroză chistică să efectueze toate vaccinurile recomandate. (6, 7)

3. Hipotiroidismul congenital

Hipotiroidismul congenital este o patologie în care glanda tiroidă este absența sau subdezvoltată (disgenezie) sau în care glanda s-a dezvoltat dar nu poate produce suficienți hormoni tiroidieni pentru satisfacerea nevoilor organismului (dismorfogeneză). În Anglia, 1 din 2000-3000 de copiii se nasc cu hipotiroidism congenital. Având în vedere că majoritatea nou-născuților cu aceasta patologie par sănătoși, screeningul neonatal este de foarte important. Printre semnele și simptomele bolii se numără prezența somnolenței, icterul, constipația, hipotonia musculară, extremitățile reci și deficitul de creștere. (8)

În cadrul screeningului neonatal pentru hipotiroidismul congenital, toți nou-născuții sunt testați în ziua a 5-a de viață prin recoltarea unei probe de la nivelul călcâiului. Testul măsoară nivelul TSH (hormonul de stimulare tiroidiană) din sângele total. (8)

Nou-născuții cu un nivel al TSH sub 8 mU/L nu au hipotiroidism congenital iar cei cu valori de peste 20 mU/L sunt pozitivi. Rezultatele cu valori între 8 și 20 mU/L sunt incerte iar bebelușul trebuie să repete testul la 7-10 zile după prima probă. Dacă concentrația TSH este sub 8 mU/L la a doua probă, atunci nu are hipotiroidism iar dacă valoarea depășește 8 mU/L, atunci este suspect pentru prezența bolii. (9)

Bebelușii cu TSH peste valorile normale trebuie să efectueze teste diagnostice care măsoară nivelul hormonilor free T4 (tiroxina liberă) și TSH în plasmă. (9)

De asemenea, ecografia tiroidiană poate arată absența glandei, dacă aceasta este ectopică sau dacă are dimensiuni și formă normală. (9)

Copiii diagnosticați cu hipotiroidism congenital ar trebui să înceapă tratament cu levotiroixină administrată oral, în doze de 10-15 mcg/kg/zi, până la maxim 50 mcg/zi. (9)

4. Fenilcetonuria

Fenilcetonuria este o boală ereditară metabolică rară în care aminoacidul fenilalanină nu poate fi scindat, acumulându-se la nivelul creierului și în sânge. Persoanele cu această patologie nu au o enzimă denumită fenilalanin hidroxilaza, care, în mod obișnuit, descompune fenilalanina. Dacă nu este tratată, boală poate duce la dificultăți de învățare severă și tulburări comportamentale. (10)

Testul de sânge din călcâi pentru depistarea fenilcetonuriei se recoltează în a 5-a zi de viață. Dacă se evidențiază nivele crescute de fenilalanină în sânge, atunci copilul ar putea avea boala iar testul de screening este pozitiv. (10)

Tratamentul presupune limitarea cantității de lapte matern sau de formulă obișnuită și introducerea formulelor de lapte fără conținut de fenilalanină. Monitorizarea nivelului sangvin de fenilalanină se face săptămânal în primul an de viață. În general, cu măsurile dietetice corecte, prognosticul bolii este foarte bun, fără probleme de sănătate pe termen lung. (10)

5. Deficitul de acil CoA dehidrogenază cu lanț mediu

Deficitul de acil CoA dehidrogenază cu lanț mediu este o boală metabolică ereditară rară cauzată de o cantitate prea scăzută în sângea a enzimei acil CoA dehidrogenaza cu lanț mediu. Această enzimă are rolul de a scinda depozitele de grăsime din corp, cu scopul producerii de energie. Simptomatologia apare de obicei între 1 și 24 de luni de viață, din cauza scăderii a nivelului de glucoză sangvin (hipoglicemie). Copiii cu această boală pot manifesta fatigabilitate, dispnee, iritabilitate, hipertermie, diaree, tuse, episoade de varsatura și convulsii. Uneori, în cazurile mai rare, poate apărea comă sau moartea subită. (11, 12)

Testul pentru depistarea acestei patologii se recoltează în a 5-a zi de viață și măsoară nivelul de octanoilcarnitină din sânge. Dacă substanța este crescută, atunci testul este pozitiv iar copilul ar putea avea deficit de acil CaA dehidrogenază cu lanț mediu. Pentru confirmarea bolii, sunt necesare teste de sânge și urină suplimentare. (12)

Copiii cu această boală ar trebui să fie hrăniți regulat, la fiecare 3-4 ore pe timpul zilei și nopții, cu lapte matern sau formulă de lapte standard. Se recomandă evitarea perioadelor prelungite (peste 6 ore) de post alimentar. (12)

Bebelușii bolnavi pot experimenta crize metabolice, determinate de acumularea rapidă a diverselor substanțe nocive. Pentru prevenirea acestor episoade, părinții pot fi instruiți de către medic să administreze copilului mâncare ce conține un polimer de glucoză, în mod regulat, atât ziua cât și noaptea. (12)

6. Boala urinei cu miros de sirop de arțar

Boala urinei cu miros de sirop de arțar este o boală genetică în care apare deficit de complex alfa-cetoacid dehidrogenază cu lanț ramificat, o enzimă necesară pentru metabolizarea leucinei, izoleucinei și valinei. În sângele persoanelor cu această boală există o acumulare anormală de leucină, izoleucina și valină, precum și de metaboliți toxici ai acestora. Simptomatologia include letargie, iritabilitate, scăderea poftei de mâncare, spasticitate crescută, tulburări motrice, convulsii, comă. Dacă este netratată, boala poate determina leziuni cerebrale și deces, de obicei în primele săptămâni sau luni de viață. Cel mai specific semn este mirosul caracteristic, asemănător siropului de arțar, pe care îl dobândește urina și ceara din ureche chiar din prima sau a doua zi de viață. (13)

Screeningul neonatal se face în a 5-a zi de viață printr-un test de sânge din călcâi, care măsoară nivelul de leucină din organism. O concentrație mare a leucinei înseamnă un test pozitiv de screening. (14)

Tratamentul presupune limitarea cantității de lapte matern sau a formulelor obișnuite de lapte și inițierea unei formule speciale care nu conține leucină, izoleucină sau valină, precum și administarea unor suplimente cu izoleucină și valină, în unele cazuri. Unii bebeluși pot necesită hemodializă, pentru îndepărtarea leucinei și altor substanțe nocive din sânge. (14)

7. Acidemia izovalerică

Acidemia izovalerică este o boală ereditară metabolică cauzată de o mutație a genei care codifică enzima izovaleril-CoA dehidrogenază, ceea ce determină nivele scăzute sau absența acesteia. Rolul izovaleril-CoA dehidrogenazei este scindare a leucinei. Copiii bolnavi pot avea episoade acute intermitente de vărsătură, apatie, miros neplăcut al picioarelor și pot refuza alimentarea. (15)

Testul screening se efectuează la 5 zile de viață și măsoară nivelul de acilcarnitină, un nivel crescut sugerând prezența bolii. (16)

Tratamentul include administrarea de L-carnitină sau glicină, care ajută la reducerea concentrațiilor de acid izovaleric din sânge. De asemenea, se recomandă limitarea aportului de lapte matern sau formulă standard și introducerea unei formule de lapte fără proteine. (16)

8. Aciduria glutarică de tip 1

Aciduria glutarică de tip 1 este o boală ereditară rară determinată de deficitul de enzimă mitocondrială glutaril-CoA dehidrogenaza. Deficitul aceste enzime favorizează creșterea concentrațiilor toxice de metaboliți potențial toxici, de acid 3-hidroxi glutaric (3-OH-GA), acid glutaric (GA) și acid glutaconic la nivelul țesuturilor, mai ales cerebral. Nou-născuții pot prezenta macrocefalie sau hipotonie. Fără tratament, poate apărea criza acută encefalopatică, cu leziuni striatale bilaterale și tulburări distonice. (17)

Testul screening se efectuează în a 5-a zi de viață și măsoară nivelul de acilcarnitină din sânge. Dacă copilul este pozitiv, atunci se recomandă inițierea tratamentului cu L-carnitină, care ajută la reducerea acidului glutaric din sânge. Mai mult, este indicată limitarea consumului de lapte matern sau formulă standard și inițierea formulei de lapte fără lizină și cu conținut scăzut în triptofan. (18)

9. Homocisteinuria

Homocisteinuria este o boală metabolică ereditară cauzată de lipsa enzimei cistationina beta sintaza (CBS). Acest lucru determină acumularea anormală în sânge de metionină și homocisteină. Netratată, boala poate favoriza apariția tulburărilor de învățare și comportament, a tulburărilor de vedere, a anomaliilor osoase și a riscului de tromboză și accident vascular cerebral. (19)

Screeningul neonatal se face în a 5-a zi de viață, prin recoltarea unui test de sânge din călcâiul bebelușului, care măsoară nivelul de metionină și homocisteina totală. Tratamentul poate include piridoxină (vitamina B6) , care, la unii nou-născuți, scade concentrația de homocisteină. De asemenea, este recomandată introducerea unei formule de lapte cu conținut scăzut în metionină. Uneori, la copiii mai mari, se poate administra betaină, cu rol în reducerea nivelului de homocisteină. (19)

Testul auditiv

Majoritatea bebelușilor diagnosticați cu hipoacuzie se nasc din familii fără istoric de surditate. Mai mult, boala poate afecta semnificativ dezvoltarea copilului. Din aceste motive, screeningul neonatal este esențial în depistarea tulburărilor de auz la nou-născut. (20)

În mod ideal, testul screening se efectuează în primele 4-5 săptămâni de viață, dar el poate fi temporizat până la 3 luni. (20)

Unul din testele utilizate este cel prin emisii otoacustice, care durează câteva minute. Acesta implică plasarea unei piese mici și moi în urechea bebelușului și redarea unor sunete ușoare, asemănătoare unui click. Atunci când urechea primește semnalul acustic, cochleea răspunde iar echipamentul de screening poate recepta acest lucru. (20)

Al doilea test folosit este potențialul auditiv de trunchi cerebral, care presupune plasarea a 3 senzori mici la nivelul frunții, umerilor și zonei cervicale posterioare. Apoi, medicul va așeza o pereche de căști moi peste urechile copilului, pornind câteva sunete cu caracter de click. Echipamentul de screening va stabili dacă nervii auditivi ai copilului răspund la sunetele respective. (20)

Examenul fizic general

În primele 72 de ore de după naștere, bebelușul este supus unui examen fizic general. Medicul efectuează 4 teste specifice de screening, pentru a detecta o eventuală patologie a ochilor, cordului, șoldurilor și testiculelor. Aceste teste sunt repetate la vârsta de 6-8 săptămâni, întrucât unele boli pot fi descoperite abia atunci. (21)

Aproximativ 2-3 nou-născuți din 1000 au tulburări de vedere ce necesită inițierea unui tratament. Examinarea aparatului vizual include verificarea aspectului și mișcărilor globilor oculari. Principalul scop al screeningului este diagnosticarea cataractei. Este important de menționat că medicul nu poate spune dacă copilul vede sau nu. (21)

Având în vedere că circa 8 din 1000 de bebeluși cu o problemă la inimă, screeningul aparatului cardiovascular este foarte important. Medicul va ausculta cu stetoscopul cordul nou-născutului, semnalizand prezența unui eventual murmur sau a unui suflu patologic. (21)

Uneori, formarea articulațiilor soldului poate să fie anormală la bebeluși, iar lipsa tratamentului poate duce la apariția schiopătării sau la defecte articulare. Din acest motiv, screeningul tulburărilor articulare la nivelul șoldului este esențială. (21)

Aproximativ 1 din 100 de băieței pot avea testiculele necoborâte, ceea ce necesită tratament, pentru reducerea riscului de apariție a infertilității la vârsta adultă. (21)