ADHD (tulburarea hiperchinetică cu deficit de atenţie)

ADHD-ul (tulburarea hiperchinetică cu deficit de atenţie) este o tulburare comportamentală caracterizată, după cum sugerează şi numele, prin deficit de atenţie, hiperactivitate şi impulsivitate.

Din punct de vedere statistic, ADHD afectează aproximativ 5-15% dintre copiii care urmează şcoala. Boala debutează în intervalul 4-7 ani, băieţii fiind de două ori mai afectaţi decât fetele. Odată cu înaintarea în vârstă, simptomele se vor reduce prin modificări biochimice şi structurale apărute la nivelul creierului.
Deşi copiii cu ADHD se dezvoltă mai greu decât restul populaţiei, diminuarea simptomatologiei la maturitate va fi prezentă la aproximativ 65% dintre ei. Trebuie înţeleasă ca afecţiune şi nu ca „toane” ale copilului, astfel că poate fi controlată doar prin psihoterapie şi medicaţie.

Literatura de specialitate prezintă trei forme de manifestare a afecţiunii:

• predominant neatent (ambele sexe pot fi afectate în poporţii egale);
• predominant hiperactiv-impulsiv (în special băieţii);
• forma combinată (cea mai frecvent întâlnită).

Sintetizând, copilul cu ADHD va avea tendinţa să ofere prea multă atenţie unui număr cât mai mare stimuli, fapt ce conduce la o concentrare defectuoasă. [1], [2]

Cauze si factori de risc

La ora actuală se consideră că boala se transmite genetic, însă alături de impactul genelor asupra comportamentului, mai sunt ridicate anumite ipoteze referitoare la dezechilibre: biochimie, neurologice, fiziologice şi comportamentale. În familiile în care există ADHD şansele de transmitere sunt de 4-5 ori mai mari.

În privinţa factorilor de risc, sunt incriminaţi:

• greutatea la naştere mai mică de 1500g;
• traumatismele craniene;
• expunerea la plumb;
• expunerea prenatală la: alcool, tutun, cocaină.

Principalii factori de mediu responsabili de producerea bolii sunt: complicaţiile apărute în timpul sarcinii sau a naşterii, traumatismele cranio-cerebrale, expunerea la toxine, dificulăţi apărute în familie, status socio-economic scăzut. Deşi nu depinde de coeficientul de inteligenţă, boala este mai frecventă la cei cu tulburări ereditare de învăţare. [1], [3], [4],

Anatomie și fiziologie

Există o reglare intimă între diferitele structuri cerebrale în ceea ce priveşte răspunsul motor şi comportamental. Astfel, sediile implicate în producerea bolii sunt reprezentate de: cortexul frontal, ganglionii bazali, mezencefal (componentă a trunchiului cerebral). Substratul anatomic şi funcţional este reprezentat de anomalii ale sistemului noradrenergic-dopaminergic cu stimularea suplimentară a mezencefalului şi a tracturilor fronto-mezencefalice. În egală măsură, mai este incriminată şi scăderea activităţii cortexului prefrontal inferior drept şi stâng la acţiuni care presupun întârzierea răspunsului motor la un stimul senzorial. Astfel, apar dificultăţi în menţinerea atenţiei în decursul unor activităţi intelectuale şi nevoia permanentă de mişcare.

Pentru înţelegerea tratamentului, trebuie menţionate câteva dintre substanţele care controlează porţiunile din creier responsabile de producerea bolii. Principalii neurotransmiţători care susţin activitatea lobului frontal sunt catecolaminele, în special dopamina şi noradrenalina. Astfel, neurotransmisia dopaminergică şi noradrenergică par a fi, până în momentul de faţă, principalele afectate şi principalele ţinte de tratament.

Este notabil că, odată cu agravarea simptomelor, dimensiunea structurilor cerebrale (lobi frontali, lobi temporali, nucleu caudat, cerebel) se micşorează. Întrucât atenţia ţine de maturizarea corticală, un cortex mai puţin dezvoltat va determina tulburări de atenţie. Secundar, alterarea căilor serotoninergice pare a fi implicată în tulburările de percepţie ale pacienţilor cu ADHD.

Din punct de vedere genetic, sunt vizate genele care duc la sinteza: receptorilor de dopamină, a transmisiei dopaminergice cât şi a enzimelor implicate în metabolizarea catecolaminelor la nivelul lobului prefrontal, din acest punct de vedere o metabolizare rapidă fiind echivalentă cu perturbarea funcţionării lobului prefrontal. [2], [5], [6]

Semne și simptome

Primele simptome şi semne ale bolii debutează între 4-7 ani, instalarea propriu-zisă a bolii având loc în intervalul 10-12 ani, iar în cazul în care copilul suferă de forma manifestată preponderent prin deficit de atenţie, apariţia se poate extinde până spre adolescenţă. Principalele simptome sunt: deficitul de atenţie, hiperactivitatea şi impulsivitatea care conduc la afectarea performanţelor şcolare.

Conform DSM V (Manual de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a 5-a) există mai multe criterii de diagnostic.

Pentru tipul predominant neatent sunt necesare 6 din cele 9 simptome tipice neatenţiei, ce persistă pentru minimum 6 luni la un nivel care să interfereze cu dezvoltarea psihică normală:

• obişnuieşte să nu ofere suficientă atenţie detaliilor şi face greşeli din neatenţie în activităţile fizice sau şcolare întreprinse;
• are dificultăţi în a-şi menţine atenţia în diferite sarcini sau pentru îndeplinirea acestora;
• are tendinţa de a nu asculta ceea ce i se spune;
• nu urmăreşte instrucţiunile şi nu finalizează activităţile începute (această situaţie nu se bazează pe un comportament opozant sau pe incapacitatea de a înţelege instrucţiunile);
• întâmpină dificultăţi în a se organiza.

Pentru tipul hiperactiv-impulsiv sunt necesare 6 din cele 9 simptome ale impulsivităţii sau hiperactivităţii, de asemenea manifestate pentru o perioadă de cel puţin 6 luni şi în asemenea măsură încât să interfereze cu activităţile zilnice obişnuite:

• nelinişte persistentă atunci când trebuie să stea într-un loc;
• îşi părăseşte locul din bancă în situaţii care presupun linişte şi atenţie;
• tinde să-şi piardă cumpătul în situaţii în care un astfel de comportament este considerat inadecvat;
• are dificultăţi în a desfăşura sarcinile în linişte;
• este incapabil să aibă răbdare pentru perioade lungi de timp;
• discursul este excesiv;
• răspunde la întrebări înainte ca acestea să fie finalizate;
• prezintă dificultăţi în a-şi păstra rândul;
• îi întrerupe pe ceilalţi.

Pentru forma combinată trebuie să existe minimum 6 din fiecare, pentru aceeaşi perioadă de timp şi cu implicaţii la fel de severe.

Alte aspecte care ţin de diagnosticul bolii sunt reprezentate de:

• vârsta la care aceasta debutează: maximum 12 ani;
• simptomele sunt prezente în minimum 2 situaţii (acasă, la şcoală);
• tulburările provoacă dificultăţi de integrare socială;
• simptomele nu apar în contextul unor boli precum: schizofrenia sau episoade psihotice active şi nici nu sunt dependente de: tulburări ale dispoziţiei, anxietate, tulburări disociative, tulburări de personalitate, intoxicaţie cu diverse substanţe sau în sindroame de abstinenţă;
• pierderea interesului pentru activităţi ce presupun un efort mental susţinut;
• pierderea obiectelor necesare desfăşurării anumitor activităţi;
• distragere uşoară de către stimulii externi.

Cu excepţia tipului predominant neatent, care nu va dezvolta semne fizice importante, calitatea manifestărilor tinde să se modifice în timp.
În acest context, tipul hiperactiv-impulsiv şi tipul caracterizat prin combinaţie dintre cele două vor dezvolta: neliniştea picioarelor, discurs impulsiv, indiferenţă faţă de mediul înconjurător.

La fete, simptomele prevalente sunt cele care ţin de atenţie şi mai puţin de hiperactivitate. Merită subliniat faptul că, deşi hiperactivitatea se diminuează în adolescenţă, celelalte simptome (neatenţia, dezorganizarea, controlul scăzut al impulsivităţii) pot persista până în viaţa adultă.

Exacerbarea simptomelor şi a semnelor pot fi determinate de ore sau de activităţile conservatoare. De asemenea, în timp, pot persista problemele de ajustarea socio-emoţională. Toleranţa socială poate fi scăzută şi creşte prevalenţa izolării şi a singurătăţii. S-a observat că majoritatea copiilor cu ADHD se ajustează mai bine activităţilor practice decât situaţiilor academice şi familiale (acestea din urmă necesitând un grad crescut de concentrare). [1], [2], [3], [6], [7]

Diagnostic

Specialistul care se ocupă cu diagnosticarea şi tratarea ADHD-ului este medicul specializat în psihiatria copilului şi a adolescentului. Alături de acesta, atât neurologul cât şi psihologul au un rol important. Ulterior, controlul terapiei poate fi susţinut de specialistul în psihiatrie pediatrică, de un pediatru sau de medicul de familie.

Diagnsoticul este în special clinic şi presupune: evaluarea medicală, a dezvoltării fizice, educaţională şi psihologică. Diagnosticul se realizează în urma discuţiei cu pacientul şi cu aparţinătorii acestuia, a examenului clinic şi a testelor de laborator.

În privinţa discuţiei cu pacientul şi cu aparţionătorii se vor urmări:

• istoricul familial (pentru a decela caracterul genetic al bolii);
• istoricul legat de interacţiunile sociale: intrafamiliale, eventualele probleme cu legea, performanţele şcolare, abilităţile sociale, performanţele la locul de muncă şi abuzul de substanţe.

În cadrul examinării clinice se va ţine cont de evaluarea: semnelor generale şi vitale (înălţime, greutate, tensiune arterială, puls), semnele neurologice şi psihologice (neliniştea psihomotorie şi capacitatea de control a impulsivităţii) şi examinarea statusului mental (afect, cogniţie, discurs şi tipul gândirii).

Investigaţiile de laborator presupun efectuarea:

testelor de funcţie hepatică pentru evidenţierea eventualelor disfuncţiei hepatice (medicaţia din ADHD este metabolizată hepatic); 
valoarea hemoglobinei pentru a exclude eventualele discrazii sangvine ereditare sau provocate de medicaţie sau efectuarea screening-ului pentru consumul de droguri în situaţia în care există un istoric de abuz.

Investigaţiile paraclinice sunt la rândul lor utile în diagnosticul bolii şi mai ales în monitorizarea răspunsului organismului la tratament. Se indică efectuarea unei electrocardiogramae înainte de administrarea antidepresivelor triciclice şi a electroencefalogramei pentru decelarea eventualelor modificări ale activităţii cerebrale. Testele de imagistică medicală (RMN, PET-CT) sunt recomandate pentru excluderea altor patologii organice (tumori).

Este de preferat să se realizeze şi anumite teste psihometrice şi educaţionale, dintre care vor fi menţionate cele standardizate şi utilizate la scară largă:

• Conners Parent and Teacher Scale;
• Cooners Continuous Performance Test şi Integrated Visual and Auditory Scale (pentru evaluarea impulsivităţii şi a deficitului de atenţie);
• teste neuropsihologice pentru cercetarea funcţiilor de execuţie;
• Testul Wechsler pentru stabilirea coeficientului de inteligenţă cu scopul de identifica anumite dificultăţi de învăţare.

Nu în ultimul rând este necesară efectuarea unui diagnostic diferenţial cu:

• tulburările de dezvoltare (autism); 
• tulburări de învăţare;
• anxietate;
• depresie.

Din categoria comorbidităţilor psihiatrice ce pot apărea în ADHD, cele mai frecvente sunt:

• tulburarea obsesiv-compulsivă (30%);
• depresia (20%);
• tulburare bipolară. (15-20%) [2], [4], [5], [6]

Tratament

Tratamentul implică terapia comportamentală şi medicaţia.

Medicaţia principală este legată în mare parte de combinaţia de psihostimulante: metilfenidat şi dextroamfetamină. Are rolul de a diminua simptomatologia, fără a modifica tulburările neurofiziologice apărute în contextul bolii. Întrerup manifestările comportamentale inadecvate, îmbunătăţesc interacţiunile sociale şi performanţele academice, motivaţia şi stima de sine.

Capacitatea de învăţare este stimulată de doze mici de psihostimulante, în timp ce comportamentul se modifică numai în urma administrării unor doze crescute.
Este nevoie, în cursul tratamentului, de cure placebo (substanţe fără efecte farmacologice), recomandarea fiind reprezentată de 5-10 zile, pentru a se putea observa dacă dozele trebuie ajustate sau dacă întreaga medicaţie poate fi oprită complet.

Între efectele adverse cel mai frecvent întâlnite se numără: tulburările de somn, depresia, durerile de cap (cefaleea), tulburările digestive, suprimarea apetitului, creşterea ritmului cardiac şi a tensiunii arteriale.

Bolile în care medicaţia anti-ADHD trebuie administrată cu prudenţă sunt:

• bolile arteriale;
• glaucomul cu unghi îngust;
• bolile cardiace;
• bolile hepatice;
• hipertensiunea arterială;
• bolile renale;
• bolile convulsive;
• afecţiunile asociate cu retenţia de urină.

În cadrul tratamentului medicamentos mai poate fi inclusă atomoxetina, inhibitor selectiv de recaptare a noradrenalinei. La rândul ei, aceasta are o serie de efecte adverse precum: greaţa, sedarea, iritabilitatea, izbucnirile emoţionale, toxicitatea hepatică şi ideaţie suicidară.

Dacă efectele adverse ale acestor două tipuri de medicamente sunt de neacceptat sau dacă se dovedesc ineficiente, atunci se poate trece la medicaţie de linia a doua, dar caracterizate printr-o eficienţă mai scăzută. Ele sunt reprezentate de: bupropionă, imipramină, disimipramină, clonidină sau gunafacină. Clonidina şi guanfacina sunt α2-agonişti adrenergici administraţi în tratamentul hiperactivităţii, a ticurilor şi a tulburărilor de somn. Imipramina, bupropiona şi disimipramina sunt antidepresive.

În privinţa terapiilor comportamentale, există o serie de metode care şi-au dovedit eficacitatea în tratarea ADHD-ului.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală are o eficienţă crescută şi are rolul de a facilita înţelegerea bolii. De asemenea, organizarea şi rutina sunt importante în adaptarea socio-academică a copilului.

Încă nu sunt suficiente date care să precizeze eficienţa unui anumit timp de dietă, a tratamentelor bazate pe diverse suplimente nutriţionale, a antioxidanţilor sau a biofeedback-ului. Orice alternativă de tratament trebuie discutată cu medicul curant. [1], [2], [5], [8], [9]

Cum va evolua boala

Intervenţiile efectuate la şcoală şi pentru susţinerea procesului educaţional au ca scop:

• supravegherea şi înştiinţarea constantă a părinţilor cu privire la performanţele educaţionale;
• psihoterapia: îndrumare şi grupurile de suport;
• diverse tipuri de terapie sau psihoterapia cognitiv-comportamentală;
• scăderea consumului de cofeină, ciocolată şi băuturi energizante;
• efectuarea de activităţi fizice şi-au dovedit eficienţa în special pentru reducerea incidenţei anumitor comorbidităţi ca anxietatea sau depresia;
• ajutarea copilului să-şi descopere un talent.

Sugestii pentru părinţi

• stabilirea unor reguli şi consecvenţă în urmarea acestora;
  
• comunicarea clară a dorinţelor (indicaţii scurte, la obiect);
  
• stabilirea unor recompense şi a unor pedepse;
  dragoste, încurajare şi sprijin;
  
• consilierea sau terapia de grup pentru învăţarea unor metode de adaptare şi deprinderea unui comportament adecvat faţă de copilul care suferă de ADHD.

Sfaturi pentru eficientizarea procesului de învăţare:

• evaluarea punctelor slabe şi a punctelor forte ale copilului;
• dezvoltarea unor strategii creative pentru a-l ajuta pe copil să se concentreze mai bine asupra sarcinilor şi să înveţe la potenţial maxim;
• limitarea alegerilor (copilul trebuie să aleagă din două posibilităţi pentru a nu se simţi copleşit sau suprastimulat);
• evitarea schimbării locului în clasă în zone ce ar putea provoca distragerea atenţiei;
• utilizarea unei metode prin care profesorii să ţină la curent părinţii în legătură cu: temele, reuşitele, testele;
• evitarea sarcinilor solicitante;
• evidenţierea aspectelor pozitive;
• deprinderea unor metode care să faciliteze procesul de învăţare: subliniere, luarea notiţelor, cititul cu voce tare;
• supervizare;
• empatizarea în cazul anumitor tulburări ale stimei de sine;
• implicarea consilierului psihologic.

În vederea dezvoltării comportamentale sunt necesare:

• evitarea încercării de a se schimba mai multe aspecte comportamentale odată;
• stabilirea unor ţinte comportamentale de comun acord cu copilul;
• evitarea suprasolicitării cu intenţia de a urma indicaţiile;
• oferirea unor posibilităţi simplu de urmărit.

Pentru menţinerea rutinei sunt necesare: stabilirea sarcinilor, folosirea de post-it-uri; stabilirea ordinii. Pentru menţinerea atenţiei se recomandă: discuţiile faţă în faţă; aşezarea la acelaşi nivel; repetarea indicaţiilor şi susţinerea contactului vizual; divizarea sarcinilor mari în sarcini mai mici.

ADHD-ul nu are numai părţi negative. Datorită atitudinii expensive, copiii cu această afecţiune pot fi: creativi prin capacitatea de a observa detaliile; flexibili (sunt deschişi spre idei noi), entuziaşti şi spontani, energici şi perseverenţi, mai ales atunci când sunt nevoiţi să îndeplinească activităţi plăcute. Trebuie avut în vedere faptul că aceste calităţi ar trebui menţinute şi susţinute atât pe parcursul tratamentului, cât şi după finalizarea acestuia. [1], [2], [8], [9], [10]

Important de reţinut

• ADHD este o tulburare comportamentală caracterizată prin: deficit de atenţie, hiperactivitate şi impulsivitate.
• Afecțiunea debutează în jurul vârstei de 4-7 ani şi are drept cauze impactul genelor asupra comportamentului sau dezechilibrele biochimice, neurofiziologice şi comportamentale.
  
• Diagnosticul şi tratamentul sunt realizate de către medicul specializat în psihiatria copilului şi a adolescentului.
  
• Tratamentul presupune combinarea medicaţiei (psihostimulante şi atomoxetină) cu tehnici de psihitoterapie.
  
• Pe parcursul tratamentului, copilul trebuie să primească susţinere atât din partea părinţilor, cât şi din partea rudelor, profesorilor sau prietenilor.