Diareea la copil

Diareea este afecțiunea al cărei tablou clinic este preponderent reprezentat de apariția scaunelor apoase sau moi, cu frecvență crescută față de normal (mai mult de 3 scaune pe zi).

Diareea reprezintă condiția patologică frecvent întâlnită la copiii cu vârsta mai mică de 5 ani. Aceasta are o durată de câteva zile sau mai mult. Astfel, diareea acută este definită de apariția simptomelor caracteristice pentru o perioadă limitată, maximum 3 săptămâni, spre deosebire de diareea cronică în care tabloul clinic este prezentat o perioadă mai îndelungată. [4, 5]

Cauze și factori de risc

Diareea acută prezintă adesea cauză infecțioasă, ai cărei agenți patogeni incriminați sunt: virusurile, bacteriile sau paraziții.

Germenii răspunzători de infecție și de apariția diareei la copil sunt reprezentați de:

• Rotavirusuri, care afectează preponderent grupa de vârstă situată între 6-18 luni; contracararea infecției este frecventă în anotimpul rece, fiind agentul patogen cel mai des întâlnit în pediatrie; primul simptom este adesea reprezentat de vărsătură, care precede scaunele diareice apoase asociate cu mucus și sânge; în plus, poate fi asociată afectarea sistemului respirator, cu tabloul clinic specific;
• virusul Norwalk face parte din clasa Norovirus, familia Caliciviridae și este responsabil de producerea diareei epidemice; sugarii sunt frecvent afectați; transmiterea se face, de obicei, prin alimente și apă contaminate, dar și de la om la om;
• alte virusuri incriminate sunt adenovirusurile din familia Adenoviridae și astrovirusurile, ultimul tip fiind adesea responsabil pentru episoade sporadice de diaree la copii; diareea determinată de aceste clase poate fi moderată până la severă și durează aproximativ 3-9 zile;
• genul Salmonella determină contaminarea copilului în principal, prin intermediul animalelor (păsări de casă, pisică, rozătoare), care reprezintă adevărate focare de germeni;
• genul Shigella a cărei infecție este frecvent întâlnită sub vârsta de 5 ani;
• bacteria Campylobacter produce afecțiune prin contaminarea alimentelor și de la om la om;
• genul Yersinia, infectarea cu acest germen poate produce la copiii mai mari limfadenită mezenterică cu febră și dureri în regiunea apendiculară; simptomatologia este caracterizată de cazuri sporadice de diaree febrilă, asociate cu crampe abdominale;
• Escherichia coli se poate manifesta la sugari și copiii mici, determinând diaree apoasă de tip holeric;
• infecția cu Clostridium sau Stafilococ este produsă frecvent prin intermediul alimentelor contaminate;
• Clostridium perfringens determină simptome specifice la 12-24 ore de la ingestia alimentelor contaminate; Clostridium botulinum poate contamina legumele, fructele, peștele sau mierea; Clostridium dificile determină apariția unei colite pseudomembranoase, la copil manifestându-se diareea cronică;
• Giardia lamblia este parazitul intestinal cel mai frecvent incriminat; simptomatologia este caracterizată de grețuri, dureri epigastrice, diaree apoasă, flatulență, agitație, precum și de scăderea în greutate.

Alte cauze comune responsabile pentru producerea acestei afecțiuni sunt:

• diareea cronică nespecifică apare adesea la sugari și constă, în principal, în ingestia crescută de lichide, precum sucurile comerciale care sunt bogate în îndulcitori artificiali;
• boala celiacă definește intoleranța la gluten și este reprezentată de un tablou clinic specific ce constă în: constipație alternată cu episoade diareice, deficit de creștere în greutate, letargie, distensie abdominală; această afecțiune este frecventă în rândul copiilor care prezintă patologii asociate, precum diabetul zaharat tip I, sindromul Down, dar și alte boli autoimune;
• intoleranța la lactoză se manifestă prin diaree cronică, în cazul administrării produselor pe bază de lactoză;
• diareea consecutivă administrării antibioticelor;
• alergiile la diverse alimente se pot însoți de episoade diareice, precum și de erupții cutanate, dureri abdominale, deficit de creștere, greață, vărsături.

De asemenea, factorii de risc implicați sunt reprezentați de călătorii, piscinele care nu folosesc sistemul de clorurare a apei, contactul direct cu alte persoane infectate în cadrul grădinițelor sau acasă. [1, 4, 6]

Semne și simptome

Manifestările caracteristice sunt, de obicei, reprezentate de scaunele diareice apoase sau acompaniate de sângerări.

În plus, tabloul clinic dominant al acestei afecțiuni poate fi reprezentat de următoarele semne și simptome:

• flatulență;
• dureri abdominale;
• dureri rectale sau perianale;
• greață și vărsături;
• febră;
• scădere în greutate;
• urgența defecației;
• incontinență.

Deshidratarea, cea mai frecventă complicație întâlnită în rândul copiilor, apare în momentul în care copilului nu i se poate administra cantitatea suficientă de lichide pentru a satisface nevoile fiziologice optime ale organismului, în cazul episoadelor de diaree.
Important de reținut este faptul că simptomatologia poate mima diagnosticul unei alte afecțiuni, în acest sens consultul medicul specialist este indicat. [4, 5]

Semne alarmante

Diareea poate reprezenta o afecțiune cu prognostic grav în cazul copiilor mici, astfel este necesară urmărirea atentă a debutului bolii, peristaltismul intestinal, aspectul scaunelor, precum și starea de hidratare a copilului.

În cazul în care starea de sănătate a copilului nu prezintă îmbunătățiri vizibile în urma tratamentului implementat, pot apărea următoarele semne de alarmă, care vor necesita consultul medicului pediatru de urgență:

• diareea crește ca frecvență și cantitate;
• nu dispare în termen de 3-4 zile;
• vârsta mai mică de 6 luni;
• apariția sanguinolentă a scaunelor;
• vărsături persistente;
• răspuns neadecvat la conduita terapeutică;
• apatie și letargie;
• febră crescută – peste valoarea de 38 °C la sugarii mai mici de 3 luni sau peste valoarea de 39 °C la sugarii cu vârsta situată între 3 și 36 luni.

De asemenea, semnele alarmante care indică starea de deshidratare sunt reprezentate de:

• oligurie (număr scăzut de micțiuni – mai puțin de 6 micțiuni pe zi în cazul nou-născutului);
• uscarea mucoasei bucale, inclusiv a buzelor;
• absența lacrimilor la plâns;
• pierderea în greutate;
• senzație crescută de sete. [1, 3, 4]

Diagnostic

Examenul fizic este indispensabil atât pentru evaluarea gradului de deshidratare a copilului, cât și pentru determinarea cauzei acestei patologii.
În plus, diareea acută și cronică vor necesita investigațiile paraclinice pentru diagnosticarea corectă și de acuratețe.

Coprocultura reprezintă examenul paraclinic necesar în cazul diareei acute de cauză infecțioasă. Aceasta poate dura între 2 și 5 zile, timp alocat stabilirii factorului incriminat. Coprocultura se realizează în cazul suspiciunii unui agent microbian sau parazitar (Giardia lamblia).

Diagnosticul diareei cronice este mai amănunțit, necesitând efectuarea următoarelor investigații:

• teste sanguine utile pentru stabilirea unei anemii sau inflamații, dar și pentru evaluarea deshidratării și analiza mineralelor (ionogramă); în plus, buletinele sanguine sunt necesare pentru diagnosticarea și screeningul bolii celiace;
• testul respirator cu hidrogen (expirolact) este indispensabil în cazul intoleranței la lactoză.

Diagnosticul diferențial cuprinde o gamă largă de afecțiuni asociate tractului gastrointestinal, printre care enumerăm: apendicita acută, alergiile alimentare, rectocolita ulcerohemoragică, dar și afecțiuni care nu aparțin tractului gastrointestinal: otita urechii medii, pneumonia, meningită, infecția tractului urinar.
De asemenea, simptomele prezentate pot fi comune altor afecțiuni, fiind consecința următoarelor patologii: insuficiență cardiacă, traumatisme, afecțiuni metabolice, presiune intracraniană crescută, ingestia unui agent toxic sau chimic.

Tratament

Tratamentul acestei afecțiuni este indicat de către medicul pediatru, având drept scop reechilibrarea hidro-electrolitică a copilului, dietă corespunzătoare sau antibioterapie, în eventualitatea în care există o cauză infecțioasă.

Dieta este indicată în cazul în care copilul nu prezintă semne de deshidratare sau acestea sunt minime, însă este contraindicată implementarea unui regim strict bazat doar pe fibre. Astfel, Academia Americană de Pediatrie recomandă urmarea dietei normale a copilului cu adiționarea cantității suplimentare de lichide, cu scopul de a evita deshidratarea.

Soluțiile de rehidratare orală sunt indicate și prescrise de către medicul specialist, deoarece acestea asigură reechilibrarea electrolițiilor, sodiu, potasiu, bicarbonat, fiind soluții hiperosmolare. Prin urmare, este important de reținut faptul că ingestia de apă, suc de fructe sau supă de pui nu vor înlocui beneficiile soluțiilor de rehidratare.

Principii privitoare la reechilibrarea hidro-electrolitică a copilului mic:

• Copiii vor necesita administrarea soluțiilor de rehidratare orală în aproximativ 3-4 ore de la debutul simptomelor.
• În cazul sugarilor alăptați, alăptarea nu trebuie întreruptă.
• În cazul sugarilor alimentați cu lapte formulă nu este indicată diluarea laptelui, iar alimentarea trebuie continuată.

Probioticele sunt benefice în modularea răspunsului imun împotriva antigenelor străine organismului. Acestea nu colonizează flora microbiană a tractului gastrointestinal și sunt eliminate în aproximativ 2-3 ore de la ingestie. Rolul lor este de a asigura un echilibru al florei intestinale, oprind procesul de dezvoltare al bacteriilor infectante. În plus, nu este cunoscută interacțiunea directă între probiotice și alte medicamente.

De obicei, medicația antidiareică nu este recomandată copiilor care prezintă gastroenterită acută, pentru că întârzie eliminarea agenților patogeni de la nivel intestinal (deși Acetorfanul este considerat un medicament util, cunoscut pentru reducerea frecvenței scaunelor diareice). [2, 4]

Regim alimentar

Alimentele clasice recomandate în alimentația copiilor cu diaree cuprind: orezul, morcovul, bananele, pâinea albă și derivatele făinoase rafinate sau integrale (covrigei cu târățe, covrigei clasici sărați), datorită conținutului în principii hidrofile, care rețin apa și care ajută la formarea bolului fecal și a încetinirii, ulterior reglării tranzitului intestinal. Aceste recomandări nu sunt însă justificate din punct de vedere clinic și nu sunt singurele eficiente în managementul diareei.

Copilul va primi alimente bogate în nutrienți în funcție de toleranța gastrointestinală și apetit, cu câteva excepții.

Sunt recomandate alimentele bogate in fibre solubile, care absorb apa liberă de la nivelul intestinului, crescând consistența conținutului intestinal: orez alb, ovăz, banane, piure de cartofi, morcovi, piure de mere (preparat termic, fără adaos de zahăr, cu sau fără coajă).

De asemenea, sunt utile și alimentele bogate în sodiu și potasiu, aceștia fiind printre principalii electroliți care se pierd (în absența contraindicațiilor): banane, caise din compot (fără adaos de zahăr), supe de legume (textură cremoasă, din morcovi, țelină, sfeclă, mazăre), covrigei sărați, pâine albă.

Deoarece apetitul poate fi afectat de această condiție, copilul trebuie să primească alimente dense din punct de vedere nutritiv și caloric: ouă fierte tari, pui sau pește preparat dietetic, avocado, iaurt, brânză de vaci, urdă, brânză cottage (*, **, ***).

(*) iaurtul și brânzeturile proaspete sunt bine tolerate de regulă, datorită conținutului redus de lactoză, comparativ cu laptele dulce.
(**) produsele lactate vor fi administrate doar în lipsa diagnosticului de intoleranță la lactoză.
(***)  în cazul în care diareea nu se remite, sau mai mult, aceasta se agravează, se recomandă eliminarea totală, temporară a lactatelor din dieta copilului.

Excepții:

• se va evita zahararea alimentelor;
• se recomandă evitarea administrării sucurilor de fructe, în special cele de pere, prune, piersici, pepenele, care au un conținut redus de fibre, dar crescut în zaharuri rapid absorbabile, hidrofile, care atrag apa la nivel intestinal și mențin sau amplifică simptomele diareei;
• se va evita consumul de lapte dulce în perioada simptomatică;
• alimentele vor fi consumate după prepararea termică corespunzătoare, iar după dispariția simptomelor se pot administra fructele și legumele crude;
• hidratarea se va face de preferat cu apă oligominerală, sigură din punct de vedere microbiologic, fiind îmbogățită cu soluții de electroliți pentru a recupera pierderile realizate prin scaun, conform indicațiilor medicului pediatru.

Trebuie avut în vedere că extinderea restricțiilor alimentare la copil mai mult de câteva zile ar putea întârzia procesul de vindecare deoarece poate afecta statusul nutrițional al micuțului. (7, 8, 9)

Prevenție

Din cauza contaminării infecțioase crescute de la om la om, este imperios necesară igiena corespunzătoare a mâinilor, mai ales în cazul copiilor mici.
De asemenea, este disponibil vaccinul împotriva rotavirusului, care asigură o rată ridicată de prevenție. [2]