Apendicita acută la copii

Apendicita acută este o afecțiune inflamatorie, al cărei debut este brusc, cu o evoluție rapidă, iar în anumite cazuri amenințătoare de viață, în 48-72 ore de la apariția primelor simptome.

Apendicita reprezintă termenul științifico-medical folosit pentru a descrie inflamarea unei particularități structurale a cecului, numită apendicele vermiform.

Apendicita acută este considerată cea mai frecventă urgență chirurgicală a copilului. Grupa de vârstă adesea afectată este situată între 10 și 20 ani, fiind o afecțiune rar întâlnită în rândul sugarilor și copiilor cu vârsta mai mică de 10 ani.

Un aspect important de reținut este faptul că evaluarea copilului de către medicul pediatru trebuie realizată încă de la prima apariție a simptomelor, pentru a putea fi diferențiată din punct de vedere clinic de eventuale afecțiuni ce mimează această simptomatologie sau de o durere abdominală comună. Simptomatologia caracteristică apendicitei acute implică, pe lângă durerea abdominală, febra și vărsăturile. [2]

Cauze și factori de risc

Apendicita este consecința blocării lumenului apendicular, care adesea conduce către apariția edemului și a congestiei, iar ulterior formațiunea devine gangrenoasă cu tendință de perforație. Blocajul este cauzat în principal de mucus, paraziți (cel mai frecvent nematode), corpi străini, stricturi inflamatorii sau poate fi consecința unei proliferări hiperplazice a foliculilor limfoizi de la nivelul submucoasei țesutului. Această hiperplazie este de obicei întâlnită în rândul copiilor cu vârsta mai mică de 10 ani, apariția sa fiind bazată pe fondul unei infecții virale sau cauzată de deshidratare.

În urma blocajului, fluxul sangvin necesar pentru menținerea viabilității apendiculare este restricționat, cauzând alterarea țesutului. Perforația apendicelui este posibilă în aceste condiții, determinând eliminarea conținutului inflamator în cavitatea abdominală. Acest fapt este cunoscut prin termenul de peritonită. [2, 3]

Anatomie și fiziopatologie

Apendicele vermiform este un organ tubular, fiind o particularitate a cecului ce aparține intestinului gros (colonul). În general, are o lungime de aproximativ 5-10 cm, fiind localizat la nivelul segmentului drept al abdomenului inferior.

O notă distinctivă este dată de localizarea acestuia care poate fi extraperitoneală, retrocecală sau la nivel pelvin. În momentul inflamării lumenului tubular simptomatologia este strâns corelată cu localizarea acestuia. Inițial, apariția durerilor periombilicale este cauzată de afectarea fibrelor nervoase viscerale, care aparțin dermatomului T10, iar ulterior, pe măsură ce procesul inflamator progresează, fibrele somatice sunt implicate, cauzând în acest fel durere la nivelul segmentului drept al abdomenului inferior (fosa iliacă dreaptă).

Mecanismul fiziopatologic vizează obstrucția lumenului tubular. Astfel, microorganismele bacteriene de la nivelul apendicelui încep procesul de multiplicare, cauzând destinderea organului. Presiunea intraluminală crescută va întrerupe fluxul sanguin, determinând ischemia apendiculară. În acest stadiu, afecțiunea poate evolua într-un interval de aproximativ 72 ore, cauzând perforația organului.

Conform studiilor efectuate până în prezent, perforația apendicelui este mai comună în rândul copiilor față de adulți. În plus, un risc substanțial de perforație a fost observat la 7, 7% dintre pacienți, în primele 24 ore de la debut și este considerat în creștere, pe măsura avansării duratei simptomelor. [3]

Semne și simptome

Manifestările carcateristice apendicitei vizează următoarele aspecte:

• durerea abdominală localizată inițial periombilical, iar ulterior predominantă la nivelul segmentului drept al abdomenului inferior;
• subfebrilitatea (temperatura corpului are valori situate între 37-38°C) ;
• pierderea apetitului;
• greață și vărsături;
• diaree, în special apariția scaunelor în cantități mici, de consistență scăzută.

Simptomatologia clinică poate varia în funcție de vârsta copilului. Astfel, sugarii și copiii preșcolari prezintă în mod particular distensie abdominală, acompaniată de durere și vărsături. [2]

Durerea abdominală reprezintă o trăsătură definitorie a diagnosticului de apendicită. Aceasta crește gradual în intensitate, fiind urmată de apariția vărsăturilor. În anumite cazuri, apendicele poate avea o localizare atipică, astfel durerea poate fi decelată în alt segment al abdomenului (exemplu: la nivelul pelvisului). De asemenea, durerea localizată la nivelul fosei iliace drepte poate fi însoțită de constipație.

În cazul în care debutul afecțiunii este dat de grețuri și vărsături, cel mai adesea este suspicionat diagnosticul de gastroenterită. Cu toate acestea, există un caz particular în care greața și vărsăturile pot contura debutul bolii – apendicele retrocecal. Formațiunea tubulară este localizată de-a lungul suprafeței posterioare a colonului drept, iar inflamația acestuia poate irita duodenul din apropiere, fapt ce va conduce la simptomatologia caracteristică.

Diareea este considerată un simptom atipic apendicitei. În cazul apariției, aceasta poate fi caracterizată prin scaune de volum mic și consistență scăzută, nu prin apariția caracteristică a scaunelor de consistență apoasă și abundente. Diareea este, în principal, cauzată de o particularitate a localizării apendicelui vermiform la nivelul pelvisului. Inflamația tubului luminal apendicular poate irita rectul din apropiere, cu apariția acestui simptom.
În primul stadiu al afecțiunii, copiii sunt afebrili sau prezintă ușoare stări subfebrile, cu apariția caracteristică a congestiei feței. Într-un stadiu avansat al bolii în care perforația a survenit, febra poate ajunge la valori de peste 40°C. [4]

Diagnostic

Pentru confirmarea diagnosticului de apendicită este necesară examinarea fizică a copilului, precum și istoricul medical complet, cu prezentarea simptomelor observate de către dumneavoastră.

Testele adiționale sunt reprezentate de:

• analizele sanguine (hemoleucograma, proteina C reactivă, VSH, fibrinogenul) - indică adesea în mod indirect apariția inflamației, dar fără a specifica localizarea acesteia;
• sumarul de urină - este folosit pentru excluderea unui diagnostic care poate mima simptomele apendicitei;
• ecografia abdominală;
• tomografia computerizată.

Diagnosticul diferențial al apendicitei se face cu următoarele afecțiuni:

• torsiune testiculară;
• purpura Henoch-Schonlein;
• diverticulul Meckel;
• torsiune ovariană;
• gastroenterită;
• pielonefrită;
• infecțiile tractului urinar;
• litiază urinară.

Important de reținut este faptul că apendicita diagnosticată în rândul sugarilor, deși este rară, poate fi asociată cu afecțiunea Hirschsprung (megacolonul congenital). [5]

Tratament

Tratamentul specific apendicitei este strict chirurgical, fiind luat în considerare de către medicul specialist, ținând cont de următoarele aspecte:

• extinderea procesului inflamator;
• vârsta copilului, starea generală de sănătate a acestuia, precum și antecedentele sale personale;
• toleranța copilului în ceea ce privește procedurile medicale și metodele terapeutice;
• preferințele dumneavoastră.

Un aspect important de reținut este faptul că funcția apendicelui vermiform nu este vitală vieții, astfel că rezecția acestuia poate fi excelent tolerată.

Apendicele poate fi rezecat prin două metode chirurgicale:

• metoda clasică prin laparotomie sub anestezie, în cadrul căreia se realizează o incizie la nivelul fosei iliace drepte a abdomenului. În cazul unei perforații apendiculare este necesară implantarea unui tub ce are drept scop drenajul cavității abdominale.
• metoda laparoscopică, o procedură minim invazivă ce implică 2-3 mici incizii și un laparoscop, al cărui rol este vizualizarea interiorului cavității abdominale.

De ce copilul necesită intervenție chirurgicală de urgență?

Apendicele inflamat poate avea tendință de ruptură, într-un timp relativ scurt de aproximativ 48-72 ore. În cazul în care această ruptură survine, patologia poate deveni amenințătoare de viață. Infecția se răspândește cu ușurință și rapiditate la nivelul organelor din vecinătate, cauzând peritonită. Durerea devină difuză, la nivelul întregului abdomen, iar starea febrilă poate atinge valori de peste 40°C. [1, 2]

Îngrijirea copilului

Postoperator, copilul nu are indicație pentru începerea alimentației, fiind necesară o perioadă de timp suficientă pentru refacerea integrității intestinale. Echilibrarea hidroelectrolitică a copilului se face perfuzabil. Ulterior este indicată administrarea ceaiurilor și a supelor, iar progresiv se poate începe administrarea alimentelor solide. Un alt aspect important este evitarea sporturilor sau activităților ce implică solicitarea fizică a bolnavului.

Antibioterapia este o metodă profilactică excelentă utilizată în combaterea infecției. În plus, copilul poate necesita medicație antalgică, iar în acest sens medicul specialist vă poate îndruma. [1]
O cale de prevenție a acestei afecțiuni nu există, însă tratamentul chirurgical și antibioterapia reprezintă metode impecabil curative, eliminând totodată orice formă de apariție a complicațiilor.

Prognostic și evoluție

În urma diagnosticării rapide și a tratamentului corect aplicat, prognosticul este excelent.
Riscul perforației este de 80-100% la copiii cu vârsta mai mică de 3 ani și 10-20% în cadrul copiiilor cu vârsta de 10-17 ani. Trebuie menționat faptul că apendicita reprezintă o afecțiune extrem de rar întâlnită în rândul copiilor cu vârsta situată între 0-3 ani. [3]

Important de reținut

În eventualitatea în care suspicionați diagnosticul unei apendicite, adresați-vă de urgență medicului pediatru, fără a administra copilului medicamente antalgice, alimente sau lichide, cu excepția cazului în care acesta vă indică.