Urticaria la copil (umflături mici şi roşii pe piele însoţite de mâncărime)

Urticaria este o afecțiune dermatologică frecvent întâlnită, definită prin prezența unor leziuni edematoase și eritematoase la nivelul pielii. Acestea sunt adesea intens pruriginoase cu excoriații, prezentând caracter migratoriu. Afecțiunea poate cuprinde orice parte a corpului, fiind simptomatică o perioadă scurtă de câteva ore (până la 24 ore), fără a determina ulterior semne la nivel cutanat.

Urticaria este acută în cazul în care manifestările caracteristice sunt prezente o perioadă mai mică de 6 săptămâni, iar o perioadă mai lungă de 6 săptămâni definește urticaria cronică. Copiii sunt mai predispuși la dezvoltarea urticariei de tip acut decât a celei de tip cronic. (5)

Cauze și factori de risc

Triggerii sau factorii declanșatori implicați sunt reprezentați de:

• antibioterapia (penicilină, cefalosporine, sulfați); odată instalată alergia poate dura câteva săptămâni până la rezoluția completă; tabloul clinic poate fi decelat în timpul administării de antibiotice sau după terminarea perioadei de administrare a acestora;
• înțepăturile insectelor pot cauza reacții alergice locale;
• alimentele (lapte, albuș de ou, alune, pește, fructe de mare, căpșuni) și aditivii alimentari;
• alți factori de mediu: polen, pene sau puf, latex.

În plus, urticaria poate fi cauzată de stimuli fizici, precum frigul, căldura, efortul, radiațiile solare, presiunea sau vibrațiile.

Dermografismul (dermatografism) este denumirea atribuită urticariei cauzată de presiunea exercitată la nivel cutanat, care eliberează în acest sens un nivel crescut de histamină. Aceasta este cea mai frecventă formă a urticariei cauzată de factori fizici externi.

De asemenea, urticaria este adesea asociată cu afecțiuni de tip infecțios, precum mononucleoza, infecția cu Helicobacter pylori, sinuzita, abcesele dentare, hepatita, infecțiile de tract urinar și infecțiile parazitare.

Urticaria cronică (durată mai lungă de 6 săptămâni) este adesea întâlnită în prezența unor afecțiuni autoimune, precum: lupus eritematos sistemic, artrita reumatoidă, sindromul Sjӧgren, endocrinopatii (tiroidita autoimună). (1, 4)

Mecanisme fiziopatologice

În funcție de factorii declanșatori și mecanismul fiziopatologic de apariție urticaria poate fi:

• idiopatică (de cauză necunoscută) întâlnită în aproximativ 85% din cazuri;
• mediată imunologic;
• de tip non-imunologic.

Mecanismul fiziopatologic de apariție a urticariei în urma ingestiei de alimente sau a administrării de antibiotice este sugerată de eliberarea unei cantități crescute de histamină, fenomen mediat non-imunologic.
Cauza apariției papulelor este sugerată de eliberarea mediatorilor vasoactivi de la nivelul celulelor mastocitare.

Urticaria de contact, una dintre formele frecvent întâlnite, este cauzată de reacțiile imunologice mediate de IgE (anticorpi produși de sistemul imun), momentul de apariție fiind determinat de contactul direct cu factorii alergeni. În cazul în care alergia este dezvoltată, producția de IgE specifice împotriva substanței este crescută, iar simptomatologia este decelată. Important de reținut este faptul că urticaria de contact trebuie diferențiată de dermatita de contact, cea din urmă prezentând leziuni mai persistente (zile sau săptămâni). (4)

Semne și simptome

Tabloul clinic sugerează prezența leziunilor cutanate localizate sau generalizate, a căror dimensiune diferă (milimetri sau centimetri).

De asemenea, forma este variată, adoptând un contur divers: rotund, policiclic, anular, geografic. Acestea sunt bine delimitate sau uneori, grupate. Suprafața papulelor prezintă aspect neted sau în relief și sunt înconjurate de un lizereu de culoare roșie sau albă. Astfel, semnul patognomonic este dat de aspectul polimorf al leziunilor. O altă caracteristică este dată de prurit și posibila apariție a excoriațiilor. (3, 4)

Copiii, spre deosebire de adulți, sunt mai predispuși la apariția tabloului clinic specific urticariei în momentul în care suferă de o infecție virală de tract respirator. Un semn important de alarmă este accentuarea simptomatologiei și prezența angioedemului, fapt ce necesită de urgență consultul medicului specialist. Rezoluția angioedemului și a manifestărilor caracteristice urticariei se pot observa, însă în aproximativ câteva săptămâni de la debut.

În cazul infecțiilor virale apariția simptomelor caracteristice urticariei poate fi posibilă pe o durată de aproximativ 3 zile, iar acest fenomen nu trebuie confundat cu o patologie pe fond alergic. Infecțiile virale de tract respirator sunt adesea responsabile de apariția urticariei în rândul copiilor mici, fiind un episod acut al cărei substrat este mediat de IgE. (5)

Urticaria indusă de stimuli externi (frig, presiune, radiații solare) se caracterizează prin apariția leziunilor edematoase și eritematoase în momentul exercitării stimulului extern, cu prezența manifestărilor o durată de aproximativ 15 minute.
Părțile corpului care au fost expuse temperaturilor scăzute pot fi afectate, manifestându-se prin eritem și prurit. Aceast tip se poate înrăutăți în momentul expunerii părții afectate la căldură. Un aspect important de reținut este faptul că imersia totală în apă poate declanșa hipotensiune cu posibile consecințe grave.
Urticaria declanșată de căldură sau indusă de efort se evidențiază prin inervația fibrelor nervoase colinergice, de unde și denumirea de urticarie de tip colinergic. Leziunele apărute la nivel cutanat sunt de natură eritematoasă, de dimensiuni reduse și caracterizate de prurit intens.

Urticaria solară caracterizată de apariția simptomelor specifice (edem, eritem, prurit) la nivelul părților corpului expuse la radiațiile solare. Tabloul clinic debutează în primele minute de la expunere și dispare într-un interval de câteva ore.

Urticaria de tip cronic întâlnită în rândul copiilor poate fi reprezentată de urticaria autoimună, definită prin eliberarea de autoanticorpi histaminici. Aceștia sunt autoanticorpi anti IgG îndreptați către subunitatea α a receptorilor IgE de la nivelul mastocitelor. Autoanticorpii cauzează astfel degranularea mastocitară prin activarea complementului pe calea clasică. Astfel, 30% dintre copiii diagnosticați cu urticarie cronică prezintă substrat etiologic autoimun. În plus, studiile atestă faptul că micuții diagnosticați cu urticarie cronică severă sunt mai predispuși la dezvoltarea bolii celiace. (5, 6, 8, 9)

Urticaria pigmentară este o formă de mastocitoză cutanată întâlnită în special în rândul sugarilor care prezintă estomparea simptomatologiei pe măsura înaintării în vârstă. Modificările patologice se decelează la nivelul trunchiului sau membrelor, fiind rar întâlnite la nivelul feței sau scalpului. Caracteristica leziunilor în cazul sugarilor diagnosticați este dată formarea ulterioră a unor vezicule.

Urticaria papulară, frecvent întâlnită în rândul copiilor, prezintă aspectul unor papule indurate, intens pruriginoase, care pot persista o perioadă de câteva săptămâni. Cauza acestora este înțepătura anumitor insecte, iar fenomenul de apariție este mediat imunologic (IgE). Aspectul leziunilor este asemănător unor pete eritematoase cu prezența unei vezicule central. Acestea pot fi numeroase și distribuite asimetric la nivelul zonelor tegumentare expuse. Apariția lor este mai freventă în lunile de toamnă și vară.

Un aspect important de reținut este faptul că prezența semnelor specifice urticariei poate sugera în anumite cazuri o afecțiune sistemică. Așadar, în situația suspicionării unui astfel de diagnostic se indică evaluarea paraclinică amănunțită și monitorizarea atentă a copilului. (4)

Când ne adresăm de urgență medicului pediatru?

Semnele de alarmă care necesită de urgență consultul medicului pediatru sau adresarea în cel mai scurt timp posibil într-o unitate de primiri urgențe sunt reprezentate în primul rând de manifestările reacției anafilactice, fenomen cauzat de o reacție alergică severă în urma administrării unui anumit tip de produse alimentare sau a medicației. Manifestările specifice șocului anafilactic sunt următoarele: debutul brusc (adesea în primele 30 de minute de la înghițirea substanței) cu edem, eritem și prurit la nivel cutanat, precum și dificultăți ale actului respirator și deglutiției.

Alte semne caracteristice sunt reprezentate de: edemul buzelor, ochilor și a extremităților (mâini, picioare), tulburări gastrointestinale (dureri abdominale, greață, vărsături), sincopă. (1)

De asemenea, adresarea imediată în unitatea de primiri urgențe este imperios indicată în următoarele situații:

• copilul cu vârsta mai mică de 1 an prezintă manifestările caracteristice urticariei la nivelul întregului corp;
• copilul prezintă și alte simptome asociate, care pot fi cauza unei alte afecțiuni (tuse, febră, tulburări gastrointestinale, fatigabilitate, pierderea poftei de mâncare);
• simptomatologia a debutat în urma ingestiei de alimente (alune, pește, ouă) sau administrării de medicamente;
• starea generală a copilului este afectată, iar leziunile tegumentare nu sunt ameliorate.

Consultul medicul pediatru este necesar în primele 24 de ore în cazul în care leziunile tegumentare persistă și sunt intens pruriginoase și în cazul în care copilul prezintă sindrom febril, cu inflamația articulațiilor.

Important de reținut este că urticaria poate fi tratată acasă în momentul în care nu prezintă complicații. (8)

Diagnostic 

Diagnosticul urticariei se realizează pe baza examinării clinice a copilașului și a istoricului medical. Pentru realizarea istoricului bolii de către medicul specialist este necesar răspunsul la urmăroarele întrebări:

• când au debutat leziunile tegumentare?
• este posibilă asocierea debutului cu ingestia unor anumite tipuri de alimente sau administrarea unei forme de medicație?
• există în familie o formă de urticarie cronică?
• s-a realizat contactul cu anumiți factori alergeni externi?
• copilul a suferit recent de anumite boli de natură infecțioasă?

În situația în care este suspicionată o cauză alergică, este luată în considerare realizarea unui test alergologic cutanat. Urticaria cronică necesită o evaluare paraclinică amănunțită care implică executarea hemoleucogramei, coproculturii sau testarea funcției tiroidiene, deși în majoritatea cazurilor urticaria prezintă etiologie necunoscută. (1)

Diagnostic diferențial

Urticaria poate îmbrăca forme diverse, având substrat etiologic, conduită terapeutică și prognostic diferite. Așadar, cunoașterea istoricului bolii, evaluarea clinică și paraclinică sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de certitudine și excluderea unor diagnostice probabile.

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele tipuri de afecțiuni:

• bolile infecțioase virale acute (rujeolă, rubeolă, parvoviroza B19 sau eritemul infecțios, enteroviroză) sunt de regulă asociate cu febră și leziuni tegumentare;
• sindromul Frey sau sindromul auriculotemporal este caracterizat prin eritemul obrajilor după ingestia de alimente; nu prezintă prurit;
• dermatita atopică; în cazul copiilor mici leziunile sunt decelate la nivelul feței, scalpului și extremităților, dar și la nivelul pliurilor cutanate odată cu înaintarea în vârstă;
• eritemul multiform;
• pemfigoid bulos;
• înțepăturile de insecte (pot cauza urticarie sistemică). (9)

Manifestarea caracteristică urticariei este apariția tranzitorie a leziunilor de la un segment al corpului la altul, la un interval de câteva ore. Acest fenomen specific reprezintă un indiciu important în diagnosticul clinic. Însă, de o mare importanță este realizarea diagnosticului diferențial cu angioedemul.

Angioedemul, spre deosebire de urticarie, este cauzat de producția crescută de bradikinină, cu apariția marcată a edemului la nivelul țesutului subcutan și al straturilor profunde ale pielii. În plus, o altă caracteristică de mare importanță este dată de pruritul specific urticariei și absența acestuia în cazul angioedemului, care este de cele mai multe ori dureros. Prevalența urticariei ca afecțiune de sine stătătoare este de 50%, iar în 40% din cazuri este însoțită și de angioedem. Angioedemul fără apariția tabloului clinic specific urticariei prezintă o prevalență de 10%. (5)

Angioedemul ereditar este o afecțiune autozomal dominantă în care este implicată activarea complementului cauzată de deficitul C1q inhibitor esterază. Această afecțiune este caracterizată prin angioedem recurent fără apariția leziunilor cutanate specifice urticariei. (3)

Tratament

Leziunile ușoare sau moderate ale afecțiunii nu necesită tratament deoarece acestea prezintă un proces de rezoluție. Recomandarea medicului specialist în cazul în care leziunile sunt pruriginoase este administrarea unui antihistaminic: Promethazine (Phenergan), a cărei doză și interval sunt stabilite în funcție de vârsta și greutatea copilului (contraindicat celor cu vârsta mai mică de două luni) sau Cetirizine (Zyrtec), contraindicat copiilor cu vârsta mai mică de 1 an. (2, 3)

Recomandarea medicului alergolog constă în anumite situații și în asocierea a două sau trei antihistaminice, iar în cazuri rare cu simptomatologie severă se poate indica administrarea de corticosteroizi pe o perioadă scurtă de timp.
De asemenea, de mare importanță este evitarea sau eliminarea posibililor factori declanșatori, în cazul în care aceștia sunt cunoscuți. (2, 6)

Evoluția bolii

Urticaria acută reprezintă adesea o afecțiune a cărei simptomatologie este suprimată de la sine într-un anumit interval de timp.

Urticaria cronică poate avea repercusiuni grave, dezvoltând asociat simptomelor deja prezente angioedem sau în anumite situații grave șoc anafilactic.

Angioedemul este caracterizat de inflamația țesutului subcutanat și afectează regiunea periorbitară, buzele, organele genitale, extremitățiile (mâini, picioare). (7)

Șocul anafilactic, una dintre cele mai grave reacții alergice, poate fi precedată de simptomatologia specifică urticariei. În acest sens, afecțiunea trebuie tratată asemănător unei urgențe medicale, fiind amenințătoare de viață. Este indicată apelarea numărului unic de urgență (112) și acordarea primului ajutor specializat. (1)

Important de reținut

În situația în care mama suferă de urticarie cronică și necesită tratament medicamentos se recomandă un nivel scăzut de antihistaminice, în special cetirizine și loratidine, medicamente care sunt considerate a deține o eliminare scăzută a compușilor substanței în laptele matern și nu prezintă un potențial factor dăunător asupra sugarului. Terapia cu clorfeniramin este contraindicată în timpul alăptării deoarece poate cauza somnolență și nutriție precară. (5)