Pneumonia la copil

Pneumonia reprezintă o inflamație localizată la nivelul parenchimului pulmonar cauzată cel mai frecvent de bacterii, virusuri sau factori chimici iritativi. [1]

Pneumonia este o afecțiune des întâlnită la copii, fiind asociată la nivel mondial cu o rată semnificativă de morbiditate și mortalitate. Astfel, trebuie acordată o importanță deosebită diagnosticării corecte, recunoașterii posibilelor complicații clinice, precum și inițierii tratamentului corespunzător fiecărui pacient. 

Pneumonia poate apărea la orice vârstă, dar cel mai frecvent este întâlnită în rândul copiilor mici, ocupând 13% din infecțiile apărute la cei cu vârsta cuprinsă între 0-2 ani.

Din cauza faptului că cele mai multe forme de pneumonie sunt legate de infecțiile virale sau bacteriene, răspândite prin contact direct de la persoana afectată, acestea sunt mai frecvente toamna, iarna și primăvara, când copiii petrec mai mult timp în interior, în contact strâns cu alte persoane. Important de reținut este faptul că posibilitatea ca un copil să dezvolte boala nu este influențată de modul de îmbrăcăminte sau temperatura aerului. [4]

Cauze și factori de risc

Boala poate fi dezvoltată de orice copil care intră în contact direct cu o persoană afectată, însă există anumite condiții care cresc riscul infecției:

• prematuritate și vârsta sub 1 an (sugari);
• expunerea la fumul de țigară;
• vaccinarea neefectuată în timp util;
• prezența simultană a unei patologii cronice (astm, bronșiectazie, fibroză chistică);
• administrarea îndelungată a unor medicații (exemplu: antiinflamatoare steroidiene) poate conduce la slăbirea sistemului imunitar al copilului. [6]

Cauza principală a dezvoltării bolii este combinația expunerii copilului la factorii de mediu și contractarea infecției rezultată în urma contactului direct cu agenții microbieni. [3]

Transmiterea directă a bacteriei se face prin aer, strănut și tuse sau poate fi răspândită prin contactul mâinilor, nasului, gurii. [4, 5]

Agentul etiologic specific variază în funcție de grupele de vârstă. În urma studiilor efectuate s-a constatat faptul că sugarii și copiii mici sunt mai susceptibili la infecția cu Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Stafilococcus Aureus spre deosebire de școlari și tinerii adolescenți, la care agentul cauzal frecvent este Mycoplasma pneumoniae. [2]

Pneumonia bacteriană este cauzată cel mai adesea de Streptococcus pneumoniae, însă pot fi implicați și alți agenți microbieni precum: streptococul de grup B (adesea transmis la făt în timpul gravidității din pricina colonizării microbiene a vaginului și colului uterin la mamă), stafilococul auriu și alți bacili gram-negativi.

Factorii etiologici ai pneumoniei virale vizează virusul sincițial respirator, frecvent întâlnit la copiii cu vârsta mai mică de 5 ani și adenovirusurile.

În urma efectuării unui studiu în anul 2008, s-au stabilit trei categorii de factori de risc implicați în dezvoltarea patologiei în cauză:

• factori cerți (indicați în mod constant): malnutriție, greutate mică la naștere, alăptarea pe o perioadă mai mică de 4 luni, lipsa imunizării serologice în primele 12 luni de viață, poluarea aerului interior;
• factori probabili (cele mai multe dovezi indică rolul acestora): fumul de tutun, deficiența de zinc, afecțiuni concomitente (astm, boli cardiace congenitale);
• factori posibili (dețin un rol inconstant în evaluarea patologiei): umiditate, centrele de îngrijire (creșe, grădinițe), deficiența de vitamina A, poluarea aerului exterior. [3]

Anatomie și fiziopatologie

Pneumonia este caracterizată de inflamația alveolelor pulmonare (micile cavități ce se găsesc în plămâni la capătul bronhiilor) și a țesutului din jur, ca răspuns la pătrunderea în organism a unui agent infecțios pe cale hematogenă sau inhalatorie.

Agenții etiologici patogeni ce pot cauza pneumonia trebuie să parcurgă barierele de apărare ale organismului gazdă, imune și non-imune. Pentru a preveni pătrunderea microorganismelor străine și a minimaliza invazia acestora, corpul uman dispune de mecanisme non-specifice de apărare precum: reflexul de tuse, mișcările mucociliare care conduc la eliminarea particulelor străine organismului, secreția lizozomilor și a defensinelor cu rol în înglobarea și digerarea bacteriilor. Apărarea imună face referire la mecanismele de apărare imunologică ce implică declanșarea unor cascade biochimice cu rol în moartea celulară bacteriană.

În ceea ce privește gradul de afectare pulmonară, pneumonia este clasificată astfel:

•  pneumonia lobară, în cadrul căreia sunt afectați unul sau mai mulți lobi ai plămânului;
•  bronhopneumonia, când afectarea pulmonară este difuză și cuprinde mai multe porțiuni la nivelul ambilor plămâni.

În funcție de agentul cauzal, pneumonia se împarte în:

• pneumonie bacteriană;
• pneumonie virală;
• pneumonia atipică – dată de Mycoplasma pneumonie.

Alte tipuri de pneumonie mai puțin comune sunt cauzate de inhalarea alimentelor sau lichidelor, gaze toxice, praf, fungi. [1]

Semne și simptome

Manifestări tipice

În mod tipic, pneumonia este asociată cu febră și simptome respiratorii, precum tuse și accelerarea ritmului respirației. De asemenea, copilul poate acuza o stare de disconfort general, părând mai puțin energic decât în mod normal. Nou-născuții și sugarii pot prezenta paloare și plâng mai mult decât de obicei. [5]

Tabloul clinic poate fi nespecific în cadrul copiilor, însă tusea reprezintă simptomul cel mai comun. [2]
Tabloul clinic vizează preponderența următoarelor simptome:

• tuse;
• dificultăți respiratorii;
• febră;
• frisoane;
• scăderea apetitului;
• durere toracică;
• stare de nervozitate.

Când trebuie să duceți copilul la medic

Trebuie ținut cont de faptul că debutul unei pneumonii virale nu este asemănător unei răceli, primele simptome fiind febra și tusea, iar adresarea de urgență la medicul specialist se face în momentul în care febra este prezentă. Tusea specifică pneumoniei este severă producătoare de mucus, persistând aproximativ 3 până la 4 săptămâni. Afectarea pulmonară alveolară se află într-un proces lent spre deosebire de pneumonia bacteriană în care simptomele sunt similare, dar debutul este brusc (aproximativ o zi). În plus, în cazul în care copilul a dezvoltat o pneumonie virală, acesta este predispus la apariția unei pneumonii bacteriene, consecință a slăbirii sistemului imunitar. [1]

Alte semnale de alarmă

Alte simptome specifice alarmante sunt: paloare, transpirații, respirație șuierătoare, tentă albăstruie la nivelul buzelor și patului unghial cauzată de scăderea oxigenului în sânge (hipoxemie), cefalee, vărsături, diaree, durere abdominală vagă. [1, 2, 4]

Durerea abdominală poate fi cauzată de pneumonia bacteriană ce a condus la iritarea diafragmului. În plus, o minoritate de copii pot prezenta stare febrilă de cauză necunoscută, fără dezvoltarea semnelor sau simptomelor respiratorii. În astfel de cazuri, intervine diagnosticul diferențial, iar investigațiile amănunțite trebuie luate în considerare.

Diagnostic 

În general, diagnosticul de certitudine este pus pe baza radiografiei simple toracice, însă Organizația Mondială a Sănătății a inițiat bazele diagnosticului pus exclusiv pe examinarea fizică a pacientului și evaluarea frecvenței respiratorii. [2]

Organizația Mondială a Sănătății pune la dispoziție un algoritm ce vine în ajutorul diagnosticării clinice a infecțiilor respiratorii. Acesta utilizează importanța tahipneei ca indicator al pneumoniei. Conform acestui scor, pneumonia este prezentă dacă:

• copiii mai mici de 2 luni prezintă o frecvență respiratorie mai mare sau egală cu 60 respirații/minut;
• copiii cu vârsta între 2-11 luni prezintă o frecvență respiratorie mai mare sau egală cu 50 respirații/minut;
• copiii cu vârsta între 12-59 luni prezintă o frecvență respiratorie mai mare sau egală cu 40 respirații/minut. [2, 5]

Alte investigații diagnostice sunt: auscultația pulmonară, pulsoximetria, testele serologice, cultura din sânge, spută sau lichid pleural, aspirat nazofaringian, radiografie de torace, ultrasonografia. [1, 2, 5]
Testele serologice evaluează următorii parametrii: numărul de leucocite, proteina C reactivă, rata de sedimentare a hematiilor. Aceștia pun diagnosticul de certitudine al unei infecții, însă nu sunt folosiți pentru a indica tipul de pneumonie. O altă investigație diagnostică este reacția de polimerizare în lanț (PCR), ce contribuie la identificarea microorganismelor patogenice. Evaluarea acestui parametru este însă costisitoare, nefiind o investigație de rutină și nu este recomandată pe scară largă.

Pulsoximetria evaluează saturația de oxigen din sânge. [1] Aspiratul nazofaringian este utilizat cu scopul detectării antigenului viral și identificării virusului implicat. Această investigație are o sensibilitate înaltă pentru virusul sincițial respirator (RSV).

Radiografia de torace este considerată standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului de pneumonie, la nivel mondial. Semnele care ar trebui să indice efectuarea unei radiografii sunt neclare, dar Societatea Britanică Toracică afirmă că este recomandat să fie luată în considerare o radiografie pulmonară la un copil cu vârsta mai mică de 5 ani ce prezintă sindrom febril, 39⁰C, de origine necunoscută, cu excepția cazului în care semnele clinice clasice de bronșiolită sunt prezente.

Ultrasonografia reprezintă o investigație de acuratețe în diagnosticarea pneumoniei care poate înlocui radiografia. [5]

Tratament

Majoritatea cazurilor de pneumonie virală nu necesită tratament antibiotic, însă cazurile de pneumonie bacteriană tipică sau atipică răspund la administrarea acestuia. [2]

Tratamentul acasă

În cazul în care pneumonia este cauzată de un virus, este recomandată administrarea medicației necesare pentru a ține sub control starea febrilă a copilului.

Este important de reținut faptul că medicația pe bază de codeină sau dextrometorfan, ce are rol în supresia tusei nu trebuie utilizată, deoarece tusea reprezintă un mecanism de apărare necesar pentru eliminarea secrețiilor excesive cauzate de infecție.

Conduita terapeutică utilizată în pneumonia bacteriană este reprezentată de antibiotice. Copiii ce prezintă o pneumonie necomplicată au indicație de primă linie Amoxicilina (antibiotic cu spectru larg). Alte variante alternative acceptate sunt cefalosporinele de generația a doua și a treia, precum și macrolidele, ca Azitromicina. Terapia combinată, Ampicilină și Gentamicină sau Cefotaxime, este des utilizată în tratamentul inițial al nou-născuților și sugarilor.

Alegerea agentului terapeutic depinde foarte mult de rezistența microbiană. Deși fluorochinolonele pot acoperi majoritatea infecțiilor respiratorii, acestea nu sunt indicate din cauza faptului că prezintă un risc mare de efecte adverse, iar în plus, pot dezvolta rezistență bacteriană. Administrarea lor se face în urma unui consult de specialitate și este indicată în cazul în care terapia anterioară nu a reușit.

Copiii alergici la peniciline prezintă indicație pentru administrarea de Vancomicină (acțiune asupra pneumococilor penicilino-rezistenți și asupra stafilococilor meticilino-rezistenți) împreună cu cefalosporine de generația a doua sau a treia. [2]

Antibioterapia orală este prescrisă pe o perioadă de 5-7 zile, dar durata tratamentului poate ajunge până la 10 zile în cazul infecțiilor severe. Un alt aspect important de reținut este faptul că starea copilului se poate îmbunătății în câteva zile și puteți deveni tentați să întrerupeți medicația mai devreme, însă acest lucru nu este permis deoarece unele bacterii pot fi încă viabile, iar infecția poate reveni în cazul în care întreg ciclul terapuetic este întrerupt. [4]

Antibioticele intravenoase sunt administrate în stări agravate, iar odată cu îmbunătățirea tabloului clinic se poate recurge la antibioterapia orală.

Îngrijirea copilului

Este indicată evitarea contactului copilului cu alte persoane. Acest lucru este recomandat atât pentru limitarea, pe cât posibil a răspândirii infecției, cât și pentru prevenirea contractării unei alte infecții, în eventualitatea în care copilul nu s-a recuperat complet. [5]
De asemenea, se recomandă un aport crescut de lichide și o dietă corespunzătoare. [6]

Prevenție

O bună metodă de prevenție este vaccinoterapia. Vaccinul împotriva virusului Haemophilus Influenzae este recomandat copiilor cu vârsta de 6 luni sau mai mari. Vaccinul pneumococic conjugat (PVC13) este recomandat copiilor cu vârsta mai mică de 5 ani. Vaccinul polizaharidic 23-valent (PPVSV) este recomandat copiilor cu vârsta de 24 luni sau mai mari ce prezintă un risc crescut de infecție (imunocompromiși) . [2, 4, 5]
 

Prognostic și evoluție

Cazul tipic de evoluție

În general, în urma unei diagnosticări corecte și a conduitei terapeutice aplicate exemplar, prognosticul este favorabil.

Timpul de recuperare al copilului poate dura câteva săptămâni. În acest timp, sistemul imunitar al copilului va lupta împotriva infecției. Tusea productivă, cu mucus, face parte din procesul de curățare al aparatului respirator. Tusea poate dura aproximativ 1-2 săptămâni sau în anumite situații o perioadă mai lungă. În cazul în care tusea se înrăutățește sau nu se ameliorează după 4 săptămâni, copilul necesită de urgență consultul medicului specialist. [6]
Modificarea funcției pulmonare pe termen lung este rară, fapt constatat și în cazul copiilor ce au prezentat complicații precum empiemul și abcesul pulmonar.

Complicații

Complicațiile au o rată de apariție foarte scăzută. Cu toate acestea, există o minoritate care poate prezenta: empiem sau efuziune pleurală, abces pulmonar, septicemie, infecție metastatică (osteomielită, artrită septică). [5]

Important de reținut

Cunoașterea primelor simptome ale bolii și solicitarea asistenței medicale încă din primele stadii ale acesteia reprezintă un pas important în evoluția stării de sănătate a copilului.

Trebuie acordată o importanță deosebită semnelor de alarmă ce corespund alterării rapide a stării generale a copilului: febră pe o durată mai lungă de două zile sub tratament, dificultăți respiratorii (depune un efort suplimentar în timpul respirației), evidența unei alte infecții (articulații tumefiate, dureri osoase, rigiditatea gâtului, vărsături). În acest sens, recomandăm de urgență consultul medicului specialist.