Anemia copilului mic

Anemia definește scăderea anormală a globulelor roșii din sânge. Aceasta nu este o afecțiune în sine, ci reprezintă adesea principalul simptom care are la bază mai multe procese patologice, manifestându-se în forme diverse.

Cu alte cuvinte, anemia este caracterizată de scăderea hemoglobinei și a hematocritului sub valorile normale caracteristice vârstei, ale căror repercusiuni se răsfrâng asupra necesităților metabolice ale organismului, prin scăderea capacității de transport a oxigenului către țesuturi.

Hemoglobina este o componentă a hematiei care distribuie oxigenul de la nivelul plămânului la țesuturi și transportă dioxidul de carbon pentru a fi eliminat, asigurând astfel viabilitatea.

Hematocritul reprezintă procentul de globule roșii dintr-un anumit volum de sânge.

Anemia este frecvent întâlnită în rândul copiilor, afectând toate categoriile de vârsta. [3, 4]

Cauze și factori de risc

Cauzele anemiei sunt variate, acestea fiind recunoscute drept consecința unei afecțiuni genetice, nutriție precară (deficit de fier și vitamine), infecții, efecte adverse ale medicamentelor sau expunerea la toxine, precum și anumite forme de cancer.

Mecanismele patologice implicate sunt reprezentate de următoarele:

• distrucție excesivă a globulelor roșii (hemoliză);
• producție insuficientă de globule roșii de către măduva osoasă hematogenă;
• pierderi semnificative de sânge;
• sechestrarea hematiilor în splină, al cărei scop este combaterea unei infecții.

În cele mai multe cazuri, anemia este constatată drept urmarea unui singur mecanism patologic, însă nu este exclusă implicarea mai multor fenomene care vor conduce la severitatea acesteia.

Anemia cauzată de scăderea producției de globule roșii este definită drept o anemie cronică, în cadrul căreia întâlnim:

• malnutriția proteică poate determina afectarea producției de eritroproietină și apariția anemiei; alte cauze în acest sens sunt reprezentate de: afecțiuni inflamatorii cronice, insuficiența renală cronică, hipotiroidismul;
• anemia nutrițională secundară deficitului de fier, folați, vitamina B12, care determină defecte în cadrul maturației celulare și a eritropoiezei;
• eritroblastopenia de tranziție a copilului reprezintă cea mai comună formă de aplazie medulară a copilului, având adesea ca factor declanșator infecția virală; cele mai multe cazuri au fost întâlnite la categoria de vârsta reprezentată de 6 luni până la 6 ani; virusurile specifice implicate nu au fost însă identificate, dar incriminate sunt herpesvirusul tip 6 și parvovirusul B19; recuperarea spontană este o regulă a acestei afecțiuni, însă în anumite cazuri poate fi prelungită necesitând tratamentul prin transfuzie sanguină;
• anemia Fanconi reprezintă un tip de anemie congenitală aplastică, fiind o boală ereditară, autozomal recesivă; prima apariție a simptomelor a fost întâlnită în jurul vârstei de 7-8 ani;
• leucemia este cea mai frecventă formă de malignitate întâlnită în rândul copiilor, al cărei singur simptom poate fi anemia; în cazul sugarilor și copiilor mici, neuroblastomul reprezintă un diagnostic diferențial; în plus, leucemia mieloidă cronică, deși este o afecțiune rară, poate reprezenta o cauză a anemiei cronice.

Anemia cauzată de distrucția globulelor roșii implică cauze extracelulare și intracelulare.
În acest sens, cauzele extracelulare sunt reprezentate de: sindromul hemolitic uremic, purpura trombocitopenică idiopatică, coagularea intravasculară diseminată, hipersplenismul, precum și consecințele datorate infecțiilor și medicamentelor.
Cauzele intracelulare sunt reprezentate de: anomalii enzimatice (deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, deficit de piruvat-kinază), hemoglobinopatii (talasemii), defecte ale membranei celulare.

Anemia cauzată de pierderea de sânge vizează atât hemoragii datorate traumatismelor, intervențiilor chirurgicale, recoltarea unei cantități prea mari de sânge în cazul nou-născuților, cât și disfuncțiile de coagulare a sângelui.
Alți factori care pot fi luați în considerare sunt:

• pica, afecțiune care definește preferința pentru ingestia anumitor substanțe neorganice precum pământ (geofagia), gheață, hârtie, dar și cartofi cruzi sau țelină crudă (produse care sunt ronțăite); aceasta poate reprezenta un simptom neobișnuit al deficitului de fier, care va înceta odată cu tratarea cauzei;
• diareea recurentă poate avea drept consecință anemia, ridicând astfel suspiciunea malabsorbției, dar și pierderea ocultă de sânge. [1, 2, 3, 4, 5, 6]

Anatomie și fiziologie

Sângele are două componente majore, reprezentate de:

• plasmă, care conține proteine, nutrienți, hormoni, electroliți și alte substanțe; această componentă este reprezentată de 55% din volumul total;
• elementele figurate ale sângelui sunt globulele roșii, globulele albe și plachetele sangvine sau trombocitele; globulele albe sunt denumite leucocite, având atribuția de a lupta împotriva infecțiilor; plachetele sangvine sunt responsabile de coagularea sângelui, iar elementele răspunzătoare de producerea anemiei sunt globulele roșii, denumite și eritrocite sau hematii.

Eritropoieza reprezintă procesul prin care sunt produse globulele roșii. Aceasta are loc în măduva osoasă hematogenă, care la copii se găsește în toate oasele, spre deosebire de adult, unde este localizată doar la nivelul vertebrelelor, oaselor costale și coxale.
Eritropoietina este principalul hormon care reglează producția eritrocitelor. În acest sens, organismul fătului va determina producția de globule roșii prin intermediul eritropoietinei provenite din monocitele de la nivelul ficatului. Postpartum, eritropoietina este produsă de celulele peritubulare ale rinichiului.

Eritrocitele au o durată de viață de 120 de zile, înainte de a fi distruse la nivelul splinei. Fiecare eritrocit conține aproximativ 28 milioane de molecule de hemoglobină. Hemoglobina reprezintă cea mai importantă componentă a hematiei, fiind un complex compus din globuline și o moleculă denumită hem. La nivelul plămânului, hemul se leagă de oxigen la schimb cu dioxidul de carbon. Astfel, eritrocitele oxigenate vor fi transportate către țesuturile organismului, unde hemoglobina va elibera oxigenul în schimbul dioxidului de carbon. Acest ciclu este repetitiv, asigurând viabilitatea tisulară.

Hemoglobina fetală este principalul tip de hemoglobină întâlnită la fetus. Aceasta are o afinitate mai crescută pentru oxigen față de hemoglobina adultului, fapt ce determină o eficiență mai crescută a transferului de oxigen la făt. Nivelul crescut de hemoglobină este astfel indispensabil fătului pentru a asigura aportul propice de oxigen in utero. În cazul nou-născuților hemoglobina fetală va fi înlocuită în jurul vârstei de 6-12 luni. [3, 6]

Semne și simptome

Tabloul clinic este puternic influențat de durata și gradul de severitate al anemiei.

Spre deosebire de anemia cronică, în care organismul utilizează mecanisme de adaptare, ameliorând în acest sens simptomele, anemia acută prezintă o simptomatologie pronunțată și dramatică. Anemia este considerată cronică în eventualitatea în care aceasta persistă o perioadă de aproximativ 2 luni sau mai mult.

În cazul anemiei cronice, fiecare copil poate prezenta simptomatologia în mod diferit, însă manifestările caracteristice predominante sunt reprezentate de:

• paloare (inclusiv a buzelor și a patului unghial);
• iritabilitate;
• glosită (stare patologică care constă în inflamația limbii);
• murmur sistolic;
• întârziere de creștere (deficit de fier);
• scăderea apetitului;
• letargie – copiii devin mai puțin energici decât de obicei;
• afectarea procesului de vindecare în cazul rănilor.

Anemia acută prezintă un tablou clinic specific, însoțit de:

• icter (distrucție severă a hematiilor care va determina creșterea bilirubinei);
• dificultăți respiratorii (tahipnee, dispnee);
• creșterea frecvenței cardiace;
• cefalee;
• amețeală (mai ales în ortostatism);
• splenomegalie;
• hematurie;
• insuficiență cardiacă congestivă.

Important de reținut este faptul că simptomele pot mima diagnosticul unei alte afecțiuni, iar anemia de cele mai multe ori reprezintă un simptom asociat unei alte patologii.
De asemenea, în eventualitatea în care copilul prezintă o formă ușoară de anemie, simptomele pot fi absente, fapt cauzat de capacitatea organismului de compensare și adaptare. [1, 2, 3]

Diagnostic

Diagnosticul clinic poate fi evidențiat prin prezența simptomelor, însă de obicei diagnosticul este realizat pe baza investigațiilor paraclinice.

Hemoleucograma reprezintă buletinul de analize sangvine specifice care constată, în cazul unei anemii, scăderea nivelului de hemoglobină și a numărului de eritrocite. În plus, apar modificări ale volumului eritrocitar mediu, precum și modificări ale numărului de reticulocite din sângele periferic, în cazul unui frotiu de sânge periferic, care va indica etiologia anemiei. Acest ultim parametru poate diferenția anemia cauzată prin hipoproducția globulelor roșii de cea determinată de un proces distructiv. Astfel, valorile scăzute ale numărului de reticulocite indică diagnosticul unei anemii aplastice sau afecțiunea măduvei osoase hematogene, iar valorile crescute indică procesul hemolitic sau pierderile active de sânge.

În eventualitatea în care hemoleucograma nu conturează un diagnostic clar, sunt necesare investigații adiționale precum:

• feritina serică (primul parametru ale cărui valori vor scădea în cazul deficitului de fier);
• capacitatea totală de legare a fierului;
• testul Coombs;
• LDH-ul;
• bilirubina indirectă;
• biopsia sau aspirația măduvei osoase;
• electroforeza hemoglobinei, necesară în diagnosticul siclemiei, talasemiei și a altor afecțiuni genetice. [3]

Important de reținut este faptul că cea mai comună cauză a anemiei în rândul copiilor mici este reprezentată de deficitul de fier. Grupa de vârstă frecvent afectată este cea de 9 până la 24 luni. Astfel, toți sugarii vor necesita analize sanguine de rutină, în jurul vârstei de 12 luni, iar nou-născuții prematuri vor necesita analiza acestor parametrii mai devreme decât nou-născuții la termen.

Anemia fiziologică a nou-născutului poate reprezenta un criteriu al diagnosticului diferențial. Astfel, trebuie cunoscut faptul că sugarii în primele luni de viață pot prezenta modificări fiziologice ale hemoleucogramei. Acest fapt este determinat atât de disponibilitatea mare a aportului de oxigen, care va determina scăderea hemoglobinei, cât și de particularitatea măduvei hematogene de a înceta producția de eritrocite până la vârsta de 3-4 săptămâni, înregistrându-se altfel o scădere a numărului acestora. Acest tip de anemie persistă aproximativ 2-3 luni de la naștere, având caracter temporar. În acest sens, nu este necesar tratamentul, deorece în timp organismul nou-născutului va începe să producă necesarul de globule roșii, iar anemia se va corecta de la sine.

Tratament

Tratamentul anemiei variază foarte mult în funcție de cauza etiologică. Astfel, conduita terapeutică interesează următoarele proceduri: administrarea suplimentelor de vitamine și minerale, modificări ale dietei copilului, splenectomie (în cazul anemiei hemolitice), antibioterapie, transplat de măduvă osoasă (anemie aplastică).

Anemia cauzată de deficitul acidului folic și al vitaminei B12 este rară în cazul copiilor mici, însă apariția acesteia poate fi tratată prin administrarea acestor suplimente.
Tratamentul anemiei prin deficit de fier, cauza cea mai comună întâlnită în rândul copiilor mici, vizează administrarea suplimentelor de fier recomandate doar de către medicul specialist, deoarece cantitățiile crescute de fier pot cauza probleme de sănătate precum boli cardiace, diabet, anumite tipuri de cancer.

Suplimentele de fier trebuie administrate pe stomacul gol sau însoțite de o cantitate redusă de alimente. După începerea tratamentului adecvat, copilul va prezenta îmbunătățirea stării de sănătate în termen de câteva zile, iar modificări ale hemoleucogramei vor fi observate după o lună de la începerea tratamentului. În general, suplimentele vor corecta deficitul în aproximativ 3-6 luni. [3, 7, 8]

Îngrijirea copilului

Tipul, cauza și severitatea anemiei vor indica îngrijirea propice copilului dumneavoastră. Un aspect important de reținut este faptul că toleranța copiilor în cazul unei anemii este mai mare, comparativ cu a adulților.
De obicei, copiii care prezintă anemie de cauză deficitară de fier au o rezistență mai scăzută în ceea ce privește activitățile fizice. Astfel, trebuie acordată o atenție sporită la efortul depus de acesta în timpul jocului, precum și activitățile desfășurate în cadrul grădiniței.
În cazul în care copilul prezintă splenomegalie, de preferat este evitarea practicării sporturilor de contact, deoarece există riscul unei rupturii de splină, implicit al unei hemoragii.

Prevenție

Deoarece deficitul de fier reprezintă principalul factor ce predispune copilul mic la anemie, trebuie acordată o importanță deosebită metodelor de prevenție, acordând astfel bebelușului dumneavoastră îngrijirea optimă.

Important de reținut este faptul că nou-născuții până la vârsta de 4 luni nu manifestă anemie de cauză deficitară a fierului, datorită stocării acestui mineral în timpul vieții intrauterine. După vârsta de 4 luni poate apărea deficitul, întrucât aportul de fier nu este asigurat complet de administrarea de lapte matern. În această situație se poate recurge la administrarea laptelui fortifiat.

Academia Americană de Pediatrie recomandă alăptarea exclusivă cu lapte matern pentru minimum 4 luni, de preferat 6 luni, urmată de introducerea treptată a alimentelor solide simultan cu continuarea alăptării bebelușului până la vârsta de 1 an.

În plus, Academia Americană de Pediatrie recomandă:

• suplimentarea cu preparate de fier de la vârsta de 4 luni în cazul nou-născuților la termen și alimentați exclusiv cu lapte matern;
• nou-născuții prematuri necesită suplimente fier de la vârsta de 1 lună;
• laptele formula fortifiat conține cantități adecvate de fier, astfel laptele de vacă ar trebui introdus doar în jurul vârstei de 12 luni, atât pentru nou-născuții la termen, cât și prematuri;
• după vârsta de 1 an este necesară o dietă variată bogată în fier, vitamina B și vitamina C, care este cunoscută pentru capacitatea sa de creștere a absorbției fierului la nivel intestinal. [2, 6]