Artrita cronica juvenila

Artrita cronica juvenila este o boala a tesutului conjunctiv de origine necunoscuta. Dintre caracterisiticile bolii amintim faptul ca este o sinovita cronica si prezinta manifestari sistemice extraarticulare.

Unii definesc artrita cronica juvenila ca boala articulara de origine necunoscuta, cu debut inainte de 16 ani, cuprinzand 4 sau mai multe articulatii cu durere, tumefiere si limitarea miscarilor articulare. Tumefierea trebuie sa dureze minimum 3 luni (la fel ca durerea).

Criterii clinice de diagnostic

Criterii clinice de diagnostic (Colegiul American de Reumatologie) pentru artrita cronica juvenila sunt:

• debutul sub varsta de 16 ani (juvenila) si etiologia nedeterminata.
• Un alt criteriu il constituie neincadrarea in vreun tablou de reumatism autoimun precum cel din hepatite autoimune, panarterita nodoasa, lupus eritemmatos sistemic (LES), artrita psoriazica. Spondilita anchilopoetica e incadrata in artrita cronica juvenila (ACJ) fiind considerata o forma particulara pana la definirea spondilitei la varsta adulta in Europa, dar nu si in SUA.
• Un ultim criteriu, da nu mai putin important il constituie durata afectarii articulare peste 6 saptamani sau mai mult de 3 luni.

Referitor la incidenta bolii, artrita cronica juvenila (ACJ) este in continua crestere in lume, spre deosebire de reumatismul acut care scade continuu. In SUA se inregistreaza 60-120 cazuri noi anual la 100.000 de locuitori. Cu privire la artrita cronica in general la copii si adulti apar 8-19 cazuri noi anual la 100. 000 de locuitori.

Cauze si patogenie in artrita cronica juvenila

Din punct de vedere etiopatogenic NU se cunoaste etiologia certa a bolii. Se stie ca sunt incriminati atat factori interni si externi.

• Dintre factorii de natura externa amintim: virusuri (parvovirus B19), Chlamydia, bacili (Shigella); dar nu s-a demonstrat prezenta antigenelor in sinoviala articulara.
• Factorii interni (endogeni) cuprind: glicoproteina 39 din sinoviala articulara.

Etiologia este „semnata” de un factor trigger extern sau endogen cu tropism sinovial la persoanele predispuse genetic.

Exista numeroase antigene de histocompatibilitate ce predispun pacientii la declansarea bolii. Cel mai cunoscut este HLA B27, prezenta lui determinand ca riscul de a dezvolta boala sa creasca de 100-200 de ori. Acesti pacienti au frecvent arterite reactionale dupa infectii digestive.
Celelalte clase sunt:

• DR4 prezenta in forma poliarticulara seropozitiva,
• DR11 ce apare in forma sistemica
• DRW8 prezenta in forma pauciarticulara cu iridociclita particulara copilului.

Etiologia este probabil multifactoriala cu mecanism imun pe un teren genetic particular.

Exista numeroase teorii fiziopatologice, dar nu sunt confirmate 100%. Teoria factorului reumatoid (FR) sustine ca numerosi pacienti prezinta factor reumatoid, dar nu toti. Nu explica insa, procesul patogenic pentru cei fara factor reumatoid (FR). Antigenul ipotetic care actioneaza asupra sinovalei stimuleaza limfocitele B de la acest nivel si produc anticorpi de tip IgG recunoscuti de sistemul imun ca non-self (auto-anticorpi) cu producere de IgG impotriva proprilor anticorpi, acestia sunt numiti factor reumatoid (anticorpi impotriva propriilor structuri). Factorul reumatoid formeaza complexe imune cu anticorpi normali, activeaza complementul, pe cale clasica si alterna, cu producerea de fenomene inflamatorii prin chemotactism, insotite de distrugerea macrofagelor si PMN-urilor si eliberarea de enzime (fosfataza acida, catepsina) care amplifica inflamatia ducand la distrugerea cartilajului articular. Interactiunea imunologica a limfocitelor B si T determina eliberarea de limfokine ce determina, la randul lor, acumularea macrofagelor in sinoviala si producerea continua de factor reumatoid; se autointretine.
In practica, dar nu in Romania, se dozeaza factorul reumatoid si se mai evidenteaza scaderea complementului in lichidul sinovial, prin consum.

Mai sunt prezente si ragocitele, polimorfonucleare (PMN) sau macrofage ce inglobeaza factor reumatoid, IgG, anticorpi anti-factor reumatoid si anti-complement. Ragocitele se gasesc doar atunci cand exista factor reumatoid sau in tuberculoza (TBC); acestea nu sunt patognomonice pentru artrita cronica juvenila.

In momentul de fata artrita cronca juvenila este considerata prototip pentru dezechilibrele limfocitelor B si T datorita unui teren genetic particular. Antigenul ipotetic stimuleaza o clona de limfocit T (CD4), acestea reprezentand 80% din limfocitele articulare. Antigenul ipotetic e captat de celulele prezentatoare de antigen si prezinta limfocit T cu antigenul de histocompatibilitate din clasa DR pe suprafata, impreuna fiind considerate antigene. Este initiata formarea unei clone CD activate, cu secretie de IL1, dar si IL2, IL4, IL6 si IF gama, TNF alfa, care cresc activitatea fagocitara si transmit semnale limfocitului B (prin IL1, IL2, IL4) rezultand, astfel anticorpi si factor reumatoid cu formarea de CIC ce activeaza complementul si elibereaza in final, substante proteolitice care distrug cartilajul articular si perpetueaza procesul inflamator. Antigenul ramane la pacient toata viata.

Simptome si diagnostic

Artrita cronica juvenila si artita cronica a adultului sunt boli pe viata.
Aceasta patologie duce la distrugeri articulare complete cu scoaterea articulatiei din uz si pensarea acesteia: handicap permanent. Pozitia preferentiala a acestor articulatii este in flexie, de aceea trebuie fortata extensia lor prin exercitii cat mai precoce efectuate pentru ca invalidarea sa nu impiedice efectuarea manevrelor strict necesare. Compresele si baile calde sau fierbinti duc la agravarea proceselor inflamatorii. Fizioterapia este foarte benefica intre puseele acute.

Din punct de vedere clinic exista trei forme:

• sistemica;
• pauciarticulara cu iridociclita si cu sacroileita;
• poliarticulara care la randul ei poate fi seronegativa (factor reumatoid absent) si seropozitiva (factor reumatoid prezent).

Artrita cronica juvenila sistemica

Este intalnita la 20% din bolnavi si apare la varste mai mici de 6 ani.
Se constata o frecventa este mai mare in randul baietilor.
Din punct de vedere clinic apare febra in 100% din cazuri, aspect septic, inalta, neregulata (39-40oC), dureaza luni – ani de zile; este cea mai frecventa cauza de sindrom febril prelungit. Procesul febril are aspect de proces tumoral, infectii cedand rapid la cortizon, dar nu si la antipiretice obisnuite.
Tabloul clinic cuprinde si hiperleucocitoza (50-100 mii/mm3, ca in leucemie). Nu exista afectare articulara la debut, diagnosticul fiind dificil de stabilit.
Rash-ul cutanat insoteste febra in procent de 30-40%; se prezinta sub forma de macule sau papule, respecta fata, apar si dispar pe parcursul a 24 ore, pot prezenta caracteristicile rubeolei sau rujeolei diagnosticul diferential oferindu-l caracterul fugace. Se intensifica sau apar dupa frictiunea mecanica a tegumentului.
Hepatosplenomegalia apare in 20-30% din cazuri, alaturi de adenopatie generalizata.
Pleurezii, pericardita apar la 1/3 din bolnavi. Foarte rar apar pneumonii printr-o vasculita la nivel pulmonar in forma acuta.
Manifestarile articulare apar in primele 6 luni de la debutul formei sistemice, odata cu disparitia celorlalte semne si reflecta agravarea prognosticului.

Artrita cronica juvenila poliarticulara

Atinge articulatiile mici ale mainii (interfalangiene). La randul ei se clasica in:

• boala cu factor reumatoid prezenta in 10% dintre cazuri
• boala fara factor reumatoid, aceasta fiind caracteristica copiilor.

Rar afecteaza coatele sau articulatia genunchiului, tibio-tarsiana. Simptomatologia evidentiaza ca prinderea articulara este simetrica si pot fi prinse chiar articulatiile mandibulare, laringiene si coloana cervicala; niciodata nu este afectata coloana dorso-lombara.
Caracteristicile prinderii articulare sunt: discrepanta intre tumefierea foarte mare si mobilitatea excelenta, tot mai buna pe mausra ce bolnavul isi reia activitatea.
Forma poliarticula prezinta doua subtipuri:

• seropozitiva, la 80% dintre cazuri fiind cea mai grava (pusee repetate si anchiloze definitive rapid instalate)
• seronegativa (factorul reumatoid este absent).

Artrita cronica juvenila pauciarticulara

Prinde 1-4 articulatii in simptomatologi bolii. Exista doua tipuri ale acestei forme.

Tipul I apare doar la copilul mic. De subliniat este faptul ca niciodata nu e atinsa articulatia soldului.
Diagnosticul se pune pe baza testelor de laborator: ANA (anticorpi antinucleari) prezenti (50%), factorul reumatoid intotdeauna negativ. Ca forma particulara a copilului poate debuta uneori cu iridociclita, iar gravitatea bolii este dictata de aceasta iridociclita cronica la 25-30% dintre cazuri.

Tipul II este subgrupa a doua din forma pauciarticulara; 1 din 10 cazuri prezinta acest tip de boala. Incidenta acestui tip din forma pauciarticulara este de 15-20% din cazurile cu artrita cronica juvenila (ACJ).
Frecventa este net superioara in cazul baietilor, varsta de aparitie fiind de 12-15 ani.
Diagnosticul de boala se emite pe baza investigatiilor de laborator. Se fac teste de laborator pentru a se determina: ANA negati, factor reumatoid intotdeauna negativ; HLA B27 peste 75%.
Un procent de 90% il reprezinta forme de spondiloartropatie specifica adultului cu debut in copilarie.

Diagnostic

Teste de laborator se fac pentru toate formele. De remarcat ar fi ca nu exista un test specific. Prin acestea se evidentiaza cresterea reactantilor de faza acuta, prezenta leucocitozei cu neutrofilie in formele sistemice - 50.000-100.000 leucocite/mm3 (forma pseudoleucemica), ASLO (antistreptolisina O) crescut in proportie de 30% fara legatura cu artrita cronica juvenila; diagnosticul cu reumatism arterial acut (RAA) se face dificil.
ANA (anticorpi antinucleari) sunt prezenti in formele cu iridociclita (tipul II pauciarticular).

In cazul in care factorul reumatoid este prezent va fi pus in evidenta prin reactia de hemaglutinare Waaler-Rose, de regula in formele poliarticulare.
In formele de boala cu complementul crescut titrul este ridicat deoarece nu e consumat, neexistand complexe imune circulante.

In lichidul articular complementul scazut ca semn patognomonic este sugestiv pentru existenta proceselor imune de la acest nivel. Lichidul articular carecontine aproximativ 5.000 de elemente/mm3 precum: limfocite (Ly) si polimorfonucleara (PMN) are un aspect tulbure. Numim lichi articular steril lichidul care contine ragocite; acestea sunt macrofage sau neutrofile care au fagocitat in prealabil factorul reumatoid (nepatognomonice).

Diagnostic diferential

Forma sistemica se va diferentia de:

• alte conectivite: lupus eritematos sistemic (LES);
• alte colagenoze: PAN, sclerodermie;
• hepatite imune cu reactie articulara;
• septicemie;
• osteomielite acute.

Forma monoarticulara (10%) se diferentiaza de boli precum:

• tuberculoza osoasa (tumora alba a genunchiului): se face biopsia sinoviala si se evidenteaza bK in lichidul articular;
• traumatisme;
• osteocondrite;
• necroze aseptice;
• tumori;
• lues osos;
• monoartrita septica (rar);
• osteomielita.

Forme poliarticulare se vor diferentia de patologii precum:

• reumatism articular acut (RAA);
• boala serului;
• boli inflamatorii intestinale (Crohn, RCUH) – mai rar la copii;
• artrita din purpura Henoch-Schonlein.

Evolutie si pronostic

Artrita cronica juvenila este o boala pe viata cu exacerbari si perioade de acalmie. Un procentaj de 20% este proces monofazic neexistand recaderi.

Gravitatea bolii este data de: forma sistemica la debut cand se instaleaza artrita severa la 25 % dintre cazuri si forma poliarticulara cu factor reumatoid prezent, deoarece un procent de 50% dintre cazuri evolueaza spre artrita severa cu anchiloza.

Forma pauciarticulara de tipul I in 20% dintre cazuri se regaseste in artrita severa, evolutia depinzand de prezenta iridociclitei sau a uveitei; pentru stabilirea gravitatii bolii se face examenul oftalmologic al segmentului anterior cu lampa cu fanta.
Forma pauciarticulara de tipul II se intalneste in spondilita achilopoietica cronica.

Tratament

Terapia in artrita cronica juvenila se face pe toata viata datorita complicatiilor severe ce apar in evolutia bolii. Astfel, se pot forma anchiloze definitive cu stoparea cresterii. In acest sens se face extensia membrului inferior, daca acesta este in flexie.

Formele sistemice beneficiaza de tratamentu step-up (medicatie tot mai puternica).
Se administreaza antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) de prima linie. Efectul lor este de a inhiba prostaglandin – sintetaza, enzima ce catabolizeaza acidul arahidonic cu formarea de mediatori lipidici plus prostaglandine plus tromboxan in prezenta COX 1 si COX 2. Terapia medicamentoasa consta in administrarea de: fenilbutazona 5-10 mg/kgc, ibuprofen, diclofenac 1-3 mg/kgc (voltaren), oxicami: piroxicam 2 mg/kgc (feldene).

Dintre antiinflamatoarele nesteroidiene de linia a doua se administreaza: D- penicilamina (cuprenil), salazopirina (derivat din acid 5 acetil salicilic) in doza de 300-600 mg/zi; saruri de aur, dar au toxicitate medulara. Efectele scontate apar dupa 6 saptamani, perioada in care dozele se cresc progresiv. Se regasesc si numeroase efecte adverse.

Antiinflamatoarele de linia a treia sunt cunoscute si sub denumirea de corticosteroizi. Dintre acestea se pot administra: prednison, utilizat de la inceput in formele sistemice si in cele pauciarticulare cu iridociclita; dexametazona, betamezon, metilprednisolon; o serie de imunosupresive folosite in cure scurte de 2-3 saptamani: azitromicina (imuran), metotrexat, ciclofosfamida, ciclosporina (rar). Imunosupresivele se pot asocia cu infliximab (anticorpi
monoclonali anti-TNF) in doza de 3-10 mg/kgc/sapt., perfuzie intra-venoasa minim 3 luni.
De asemenea se pot asocia cu etanercept, inhibitor al receptorilor pentru factorul de necroza tumorala (TNF) in doza de 0,4 mg/kgc de doua ori pe saptamana sub-cutanat, timp de 7 luni. Ultimele doua medicamente sunt utilizate in formele cu inflamatie severa, sistemice sau poliarticulare cu factor reumatoid pozitiv.

COXIB este un grup de medicamente reprezentat pe piata noastra de aulin. Acesta actioneaza selectiv pe COX 1 si COX 2 si se administreaza, de obicei, dupa varsta de 12 ani.

Intre curele de medicamente se face si balneofizioterapie, mai ales atunci cand reactantii de faza acuta se normalizeaza (VSH normal) si pentru mentinerea mobilitatii articulare. Este necesara o atentie deosebita la pozitii. De subliniat etse ca se poate mentine functia articulara pentru un timp mai indelungat.

Medicatia miorelaxanta si antalgicele se asociaza in terapia tuturor formelor de boala.

Adminstrarea medicamentelor se face: pe cale sistemica si intraarticular, cum este cazul antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) si antiinflamatoare steroidiene (AIS) daca exista articulatii ce nu se amelioreaza la administrarea sistemica.

In artrita cronica juvenila (ACJ) apar anchiloze definitive, de aceea este necesara corectia chirurgicala sau protezare.