Boala cronică de rinichi la copii

Boala cronică de rinichi și insuficența renală erau în trecut probleme extrem de importante de sănătate întrucât se soldau în cea mai mare parte cu decesul pacientului. La momentul actual există însă numeroase proceduri de diagnostic și tratament care permit diagnosticul precoce și menținerea în viață a unui număr extrem de mare de pacienți care în lipsa terapiilor moderne precum dializa și transplantul renal nu ar fi supraviețuit.

Boala cronică de rinichi este definită ca deteriorarea ireversibilă a funcției renale care progresează gradat. În literatura anglo-saxonă pentru boala cronică de rinichi aflată în stadiu final s-a adoptat denumirea de end stage renal disease (ESRD). Boala cronică de rinichi este o importantă problemă de sănătate publică, mai ales în rândul populației adulte deoarece incidența insuficienței renale este în creștere fiind asociată cu costuri enorme de menținere în viață a acestor pacienți și cu prognostic prost. Cu toate acestea în ultimele două decenii, incidența bolii cronice de rinichi a început să crească și în rândul copiilor, în special în populațiile defavorizate din punct de vedere economic.

Consecințele majore ale bolii cronice de rinichi asupra sănătății individului presupun nu numai progresia ireversibilă a acesteia către insuficiență renală, dar și creșterea riscului de boală cardiovasculară. La momentul actual, medicina bazată pe dovezi și trialurile clinice propun metode de diagnostic care să permită recunoașterea din stadiu incipient a bolii cronice de rinichi la copil în vederea aplicării unui tratament rapid și a prevenirii complicațiilor cardiovasculare și a progresiei către insuficiență renală.

Această definiție nu se aplică însă pentru copiii cu vârste sub 2 ani deoarece aceștia prezintă în mod normal o rată de filtrare glomerulară mai scăzută. Prin urmare, la această categorie de pacienți rata de filtrare glomerulară se va calcula adaptându-se la suprafața corporală a fiecărui copil și în funcție de creatinina serică, fiind comparată apoi cu valorile considerate normale pentru această grupă de vârstă, în vederea detectării insuficienței renale. [1], [5]

În trecut, se prefera termenul de insuficiență renală cronică însă la momentul actual se folosește termenul de boală cronică de rinichi, ambii termeni fiind însă echivalenți până la un anumit punct, însă se consideră că termenul boală cronică de rinichi este mult mai descriptiv pentru afectarea de lungă durată a funcției renale. [1]

 

Epidemiologie

Boala cronică de rinichi la copii are o prevalență la nivel mondial estimată la aproximativ 18,5-58,3 milioane de cazuri. Prevalența bolii este mult mai scăzută decât la adult, un studiu realizat în India arătând că dintre toți pacienții cu boală cronică de rinichi copiii reprezentau 5,3%. În Italia s-a raportat o incidență de 12,1 cazuri pe an la fiecare milion de locuitori din populația pediatrică. Se consideră însă că prevalența este mult mai crescută datorită faptului că rapoartele sunt incomplete și există țări fără date statistice privitoare la această boală, printre care și România.

În Statele Unite, incidența și prevalența bolii cronice de rinichi la copii sunt aceleași pentru ambele sexe, cu toate că uropatia obstructivă care este cauza predominantă a acestei boli predomină în populația de sex masculin. Frecvența bolii cronice de rinichi este de 2,7 ori mai crescută la afro-americani comparativ cu populația caucaziană, ceea ce sugerează implicarea anumitor factori genetici în etiopatogenia bolii, la care se adaugă și factorii de mediu și cei economici și sociali. Creșterea incidenței bolii cronice de rinichi la copii a fost asociată și cu creșterea incidenței nașterii de feți prematuri, aceștia având o rată foarte bună de supraviețuire comparativ cu deceniile trecute, însă prezintă numeroase sechele printre care și o afectare cronică renală. Cei mai afectați de boală cronică de rinichi sunt copiii cu vârste peste 6 ani. Un studiu de cohortă care a evaluat prevalența acestei boli pe diferite grupe de vârstă în populația pediatrică a raportat următoarele date de frecvență: 19% pentru copiii între 0 și 1 an, 17% pentru categoria 6-12 ani, 33% pentru categoria 2-5 ani și 31% pentru caregoria de vârstă peste 12 ani. [4], [5]

Fiziologia rinichiului

Rinichiul este responsabil de eliminarea toxinelor din organism. Cu ajutorul nefronilor (unitățile morfo-funcționale ale rinichiului), rinichii elimină produșii toxici și apa în exces din organism și facilitează reabsorbția substanțelor necesare ca sodiul, fosforul și potasiul, care vor ajunge din nou în sânge. Apa în exces se combină cu toxinele ce trebuie eliminate, formând urina care ajunge de la nivelul tubilor colectori renali în bazinet apoi în uretere și se varsă în vezica urinară. Eliminarea urinei din vezica urinară se face prin uretră.

Rinichii produc trei hormoni importanți:

• eritropoietina care stimulează producția de hematii în măduva osoasă
• renina care ajută la reglarea presiunii arteriale a sângelui
• forma activă a vitaminei D care ajută la controlul echilibrului calcic în organism și la menținerea sănătății sistemului osos.

Rinichii joacă un rol major în funcționarea organismului:

• este sistemul de filtrare al organismului
• reglează nivelul de apă din organism și elimină toxinele
• reglează și tensiunea arterială, producția de celule roșii ale sângelui și nivelul de calciu și minerale.

În anumite cazuri însă, rinichii nu se dezvoltă normal de-a lungul ontogenezei, prin urmare funcția acestora va fi alterată. De cele mai multe ori, boala cronică de rinichi la copii are cauză genetică. Majoritatea acestor probleme de funcție renală pot fi diagnosticate prenatal prin teste de rutină (analiza ADN-ului fetal prin biopsia de vilozități coriale sau amniocenteză) și pot fi tratate medicamentos sau chirurgical foarte devreme, de la vârste foarte mici. Alte probleme de funcție însă pot apărea mai târziu, precum infecții urinare, creșterea presiunii arteriale, încetinirea creșterii, etc. În aceste cazuri afecțiunea poate fi mult mai complexă și necesită un tratament mai îndelungat. [2]

Cauzele bolii cronice de rinichi la copii

Insuficiența renală este afecțiunea caracterizată prin incapacitatea rinichilor de a filtra substanțele toxice, ceea ce duce la acumularea acestora în sânge. Insuficiența renală poate fi acută (funcția rinichiului este afectată brusc și simptomele apar foarte repede) sau cronică (apare în timp și în general este de durată lungă sau permanentă).

• Insuficiența renală acută poate fi cauzată de infecții bacteriene, traumatisme, șoc, insuficiență cardiacă, intoxicații sau supradoze medicamentoase. Tratamentul presupune corectarea cauzei declanșatoare și în anumite cazuri se apelează la dializă.
• Insuficiența renală cronică presupune deteriorarea funcției rinichiului gradat, de-a lungul timpului. La copii și adolescenți poate începe ca o insuficiență renală acută care nu se remite, poate fi cauzată de anomalii congenitale, boli cronice renale sau hipertenisune arterială cronică severă. Dacă este diagnosticată din timp, insuficiența renală cronică poate fi tratată. Scopul principal alt ratamentului este încetinirea declinului funcției renale cu ajutorul medicației, controlul presiunii arteriale și stabilirea unei diete adecvate. În anumite cazuri sau la un anumit punct în evoluția bolii poate fi necesar transplantul renal. [3]

Cele mai frecvente cauze pentru boala cronică de rinichi la copii, care duc în timp la insuficiență renală sunt următoarele:

• 1. Valva uretrală posterioară: este o problemă care afectează numai băieții și presupune îngustarea sau obstrucția uretrei. Poate fi diagnosticată înainte de nașterea copilului sau imediat postnatal și poate fi tratată chirurgical fără probleme.
• 2. Hidronefroza fetală presupune creșterea în dimensiuni a unuia sau a ambilor rinichi datorită retenției de urină cauzată de o obstrucție ce apare în timpul dezvoltării tractului urinar. Hidronefroza poate să apară și în lipsa obstrucției datorită unei anomalii anatomice numite reflux vezico-ureteral în care urina refluează din vezică în uretere și apoi înapoi în rinichi datorită creșterii presiunii. Hidronefroza fetală este în general diagnosticată prenatal și tratamentele variază foarte mult în funcție de gravitatea afecțiunii. În anumite cazuri este necesară doar monitorizarea pe toată durata sarcinii însă în alte cazuri este necesară intervenția chirurgicală pentru a se elimina obstrucția, în cazul în care aceasta există.
• 3. Boala rinichiului polichistic este o afecțiune în care la nivelul ambilor rinichi se dezvoltă chiste încărcate cu lichid. Aceste formațiuni chistice se multiplică și cresc în dimensiuni ducând de cele mai multe ori la insuficiență renală. Majoritatea formelor de boală polichistică renală sunt moștenite genetic autozomal dominant. Această afecțiune poate fi diagnosticată prenatal. Simptomele pot să apară imediat după naștere sau mult mai târziu. În anumite cazuri boala rinichiului polichistic poate duce la infecții de tract urinar, litiază renală și creșterea presiunii arteriale. Tratamentul variază foarte mult, anumite cazuri putând fi controlate doar prin dietă însă alte cazuri necesită dializă sau transplant renal. [4]
• 4. Boala rinichiului multichistic: spre deosebire de boala rinichiului polichistic aceasta afectează doar un singur rinichi. Se vor dezvolta chiste de dimensiuni mari pe un rinichi care nu și-a încheiat dezvoltarea, ceea ce poate duce la stoparea funcției acestuia. De cele mai multe ori însă celălalt rinichi va suplini funcția rinichiului afectat, astfel încât persoana bolnavă va avea o funcție renală normală. Boala rinichiului multichistic este diagnosticată în general prin ultrasonografie prenatală. Nu este în general necesară luarea niciunei măsuri pînă la naștere, după naștere fiind necesară monitorizarea presiunii arteriale și în cazuri foarte rare înlăturarea chirurgicală a rinichiului afectat.
• 5. Acidoza tubulară renală: funcția de control a rinichiului asupra echilibrului acidobazic este alterată. Poate cauza litiază renală și afecta creșterea și dezvoltarea copilului, dar în general această afecțiune se tratează medicamentos. [2]
• 6. Tumora Wilms este un tip de cancer renal al copilului, diagnosticată în general în primii doi ani de viață. Se tratează prin chirurgie și chimioterapie.
• 7. Glomerulonefrita este o inflamație sau o infecție a glomerulilor care sunt părți ale nefronilor ce conțin vase de sânge de calibru mic. Afectează capacitatea de filtrare a rinichilor și poate duce către edem, hematurie și scăderea cantității de urină. Anumite cazuri pot fi tratate doar medicamentos în timp ce altele necesită dializă sau transplant renal.
• 8. Sindromul nefrotic apare în momentul în care organismul pierde o cantitate mare de proteine prin urină datorită anumitor modificări în morfologia membranei bazale glomerulare. Este diagnosticat în general după vârsta de 1 an. Edemul feței, al abdomenului și al extremităților sunt cele mai frecvente simptome. Se tratează în general medicamentos.
• 9. Anomalii congenitale ale tractului urinar: pe măsura dezvoltării intrauterine, o parte din tractul urinar se poate dezvolta aberant sau într-o altă poziție anatomică decât cea normală. Cele mai frecvente anomalii congenitale ale aparatului urinar sunt următoarele:

- Duplicația ureterală: unul dintre rinichi prezintă două uretere în loc de unul singur. Acest lucru poate duce la apariția infecțiilor de tract urinar și poate fi tratat prin medicație sau ocazional prin chirurgie.
- Rinichiul în potcoavă: cei doi rinichi sunt fuzionați rezultând un singur rinichi mare de formă arcuată care în general are funcție normală dar există riscul apariției anumitor probleme de funcție odată cu înaintarea în vârstă, prin urmare anomalia trebuie urmărită medical. [5], [6]

• 10. Hipertensiunea arterială: rinichii controlează tensiunea arterială prin reglarea cantității de sare din corp și prin secreția de renină care în sistemul renină-angiotensină-aldosteron are efect asupra vaselor de sânge determinând vasoconstricție. Fiecare dintre cele nouă afecțiuni descrise mai sus afectează funcția renală și poate determina hipertensiune arterială secundară, prin urmare orice hipertensiune arterială la un copil trebuie investigată riguros deoarece în majoritatea cazurilor cauza este de ordin renal.
• 11. Litiaza renală apare ca urmare a cristalizării sărurilor și mineralelor precum calciul la nivelul tractului urinar sau ca urmare a unei infecții. În cazul în care calculul este suficient de mare încât să blocheze un ureter poate cauza colică renală care se manifestă prin durere abdominală severă. Dacă blocajul persistă se poate ajunge la hidronefroză pe rinichiul în amonte de ureterul obstruat. În alte cazuri calculii sunt de dimensiuni foarte mici (0, 5 mm) și pot fi eliminați cu ușurință în momentul micțiunii. Tratamentul este fie chirurgical fie medicamentos în funcție de dimensiunea calculului. În general primele simptome sunt reprezentate de durere în flanc și hematurie. Calculii renali sunt mai frecvenți la adulți decât la copii dar trebuie excluși în diagnosticul diferențial al unei boli cronice de rinichi.
• 12. Nefrita este o inflamație a rinichiului care poate fi cauzată fie de o infecție, fie de o boală autoimună precum lupusul fie poate fi idiopatică (de cauză necunoscută). Primele semne ale nefritei sunt în general proteinuria și hematuria.
• 13. Infecțiile de tract urinar sunt cauzate în general de bacterii, cea mai frecventă infecție fiind cea cu E. Coli. Majoritatea infecțiilor de tract urinar au loc la nivelul tractului urinar inferior afectând vezica urinară sau uretra și pot determina febră și durere la micțiune. Tratamentul cu antibiotice trebuie început cât mai curând cu putință pentru ca infecția să avanseze și să cuprindă și rinichiul, putând cauza în acest caz o afectare ireversibilă a funcției renale. La copiii foarte mici, infecțiile de tract urinar sunt mult mai frecvente în cazul băieților deoarece aceștia sunt mult mai afectați în general de probleme congenitale ale aparatului urinar. Fetele sunt afectate în general mai târziu, frecvența infecțiilor de tract urinar la sexul masculin scăzând foarte mult odată cu înaintarea în vârstă tocmai datorită faptului că uretra este mult mai scurtă la sexul feminin. În adolescență fetele sunt mult mai predispuse către infecții de tract urinar comparativ cu băieții. [2], [3], [4], [5]

Simptome

Boala cronică de rinichi la copii este asimptomatică în primele stadii (stadiile I și II) cu toate că sumarul de urină, ureea, creatinina și presiunea arterială pot fi anormale. Pe măsură ce boala cronică de rinichi avansează pot să apară semne și simptome.

Poliuria și nicturia (secundar scăderii capacității de concentrare a urinei) pot fi primele simptome care să induce o posibilă boală cronică de rinichi la un copil asimptomatic cu afectare tubulo-interstițială.

Semnele și simptomele bolii cronice de rinichi în stadiile avansate pot fi:

• încărcare volemică (edem)
• hiperkaliemie
• acidoză metabolică
• hipertensiune
• anemie
• osteodistrofie renală (afectarea sistemului osos)
• boală cardiovasculară
• anorexie
• greață
• vărsături.

Nivelele sanguine de uree și creatinină nu se corelează direct cu gravitatea simptomatologiei, însă sunt corelate cu rata filtrării glomerulare.

Semnele observate la examenul clinic depind de severitatea insuficienței renale și pot să varieze de la lipsa oricăror semne fizice pînă la prezența unora din următoarele: anemie, statură mică, hipertensiune, osteodistrofie, anomalii cardiace (hipertrofie ventriculară stângă, pericardită), neuropatie periferică, anomalii ale sistemului nervos central (ce variază de la alterarea concentrării, memoriei și letargie până la convulsii și comă).

50-100% din pacienții cu boală cronică de rinichi în stadiu terminal prezintă cel puțin un simptom dermatologic. Uremia și afecțiunile asociate cu terapia asociată transplantului renal duc la apariția de diverse afecțiuni cutanate. Manifestările dermatologice ale bolilor renale sunt împărțite în trei categorii, în funcție de entitatea cu care se asociază: uremia, boala cronică de rinichi în stadiu terminal și transplantul renal. Apar alterări ale pigmentării pielii cu hiperpigmentare datorită retenției de urocromi la nivel subcutanat la pacienții cu uremie și datorită depozitelor de hemosiderină. Dializa este asociată cu porfiria cutanea tarda sau boala buloasă. Și unghiile pot fi modificate, fiind colorate în general brun în porțiunea distală și roșu în porțiunea proximală. [1], [7]

Stadializarea bolii cronice de rinichi

• Stadiul I - rată de filtrare glomerulară normală (peste 90 ml/minut/1,73 m pătrați) și albuminurie persistentă.
• Stadiul II - rată de filtrare glomerulară între 60-89 ml/minut/1,73 m pătrați și albuminurie persistentă.
• Stadiul III - rată de filtrare glomerulară între 30-59 ml/minut/1,73 m pătrați
• Stadiul IV - rată de filtrare glomerulară între 15-29 ml/minut/1,73 m pătrați
• Stadiul V - rată de filtrare glomerulară mai mică de 15 ml/minut/1,73 metri pătrați sau boală cronică de rinichi în stadiu terminal.

Diagnosticul diferențial al bolii cronice de rinichi la copil se face cu:

• insuficiența renală acută
• glomerulonefrita cronică
• nefropatia diabetică
• nefroscleroza
• glomerulonefrita rapid progresivă.

Anemia de etiologie incertă și/sau statura mică pot fi singurele semne de boală cronică de rinichi la copii. [5]

Diagnosticul de boală cronică de rinichi la copii

Testarea inițială a unui copil suspectat de boală cronică de rinichi trebuie să includă realizarea unui sumar de urină și estimarea ratei de filtrare glomerulară. Un aspect important a evaluării inițiale este determinarea duratei bolii deoarece trebuie realizată distincția între boala acută, boala subacută și boala cronică. Ureea și creatinina sunt analize obligatorii de biochimie.

Hemoleucograma este un element important de diagnostic întrucât anemia este cel mai frecvent și mai important simptom în boala cronică de rinichi prin urmare aceasta trebuie pusă în evidență și trebuie efectuat diagnosticul diferențial al anemiei trebuind excluse boli precum malabsorbția și carența de fier. Anemia poate indica natura cronică a insuficienței renale în absența altor cauze evidente și poate fi un indiciu al unei boli cardiovasculare subiacente.

Biochimia serică ce presupune și determinarea nivelului ureei și creatininei este cea mai importantă analiză de sânge în boala cronică de rinichi. Nivelele de sodiu, potasiu, calciu, fosfor, bicarbonat, fosfatază alcalină, parathormon și colesterol sunt extrem de important de determinat pentru stabilirea tratamentului și a prevenției numeroaselor afecțiuni ce se asociază cu insuficiența renală.

Analiza urinei este o altă analiză obligatorie și importantă la orice copil aflat în screening sau evaluare pentru boală cronică de rinichi. Evaluare inițială constă în testul cu un dipstick care este o bandă reactivă utilizată în screening-ul hematuriei (hematii în urină), piuriei (leucocite în urină) și proteinuriei. Se va face apoi analiza microscopică a urinei însă dipstick-ul este foarte util pentru screening și estimarea gravității bolii.

Microscopia urinei se va realiza pe urină centrifugată și se va face numărătoarea hematiilor, leucocitelor și cilindrilor. Foarte mulți copii cu boală cronică de rinichi prezintă cilindri hialini la sumarul de urină. Există anumite caracteristici microscopice ale sedimentului urinar care pot orienta către alt diagnostic decât boala cronică de rinichi precum observarea de cilindrii epiteliali și granuloși care sugerează necroză tubulară acută. Prezența de cilindri hematici sugerează existența unui proces nefritic acut.

Cea mai precisă metodă pentru determinarea proteinuriei la copil este calcularea raportului proteină-creatinină în urină. La pacienții care au obținut un rezultat pozitiv la testul cu dipstick-ul (1+ sau mai mult) se va face măsurarea cantitativă a raportului proteinurie la creatinină sau albumină la creatinină pentru confirmarea proteinuriei. [3], [6]

Rata de filtrare glomerulară reprezintă suma ratelor de filtrare ale tuturor nefronilor funcționali prin urmare măsurarea acestui parametru oferă un indiciu cu privire la funcționalitatea rinichiului și la funcția sa de filtrare. Scăderea ratei de filtrare glomerulară indică progresia bolii cronice de rinichi. La adulții tineri, valoarea de referință pentru rata de filtrare glomerulară este 120-130 ml/minut/1,73 m pătrați. La copiii foarte mici însă, rata de filtrare glomerulară este scăzută fiziologic și trebuie corectată în funcție de suprafața corporală. Calculul se face după formula Schwartz: Rata de Filtrare Glomerulară = (k x Lungimea corpului în centimetri) / creatinina plasmatică (mg/dl). Constanta k are valori diferite în funcție de vîrsta copilului astfel: k = 0,44 pentru prematuri, 0,45 pentru nou-născuții la termen, 0,55 pentru copiii între 2-12 ani și fetele adolescente și 0,7 pentru băieții adolescenți.

Ecografia este cea mai utilă tenhică de diagnostic imagistic pentru pacienții cu boală de rinichi, fiind foarte eficientă în depistarea bolii obstructive. Cu toate că este mai puțin sensibilă comparativ cu tomografia computerizată, ultrasonografia poate fi folosită pentru diferențierea unui chist benign de o tumoră solidă și pentru screeningul și diagnosticul bolii renale polichistice.

Studiul funcției renale cu radionuclizi se face cu technețiu 99 m, tehnica fiind mult mai sensibilă comparativ cu pielografia intravenoasă în detecția leziunilor renale și este considerată criteriul standard pentru diagnosticul nefropatiei de reflux, în cazul în care aceasta este prezentă.

Pielografia anterogradă sau retrogradă este utilizată în diagnosticul obstrucțiilor de tract urinar cu toate că a fost înlocuită din ce în ce mai mult de ultrasonografie și CT. Cu toate acestea această investigație poate fi indicată în cazul în care istoricul clinic este foarte sugestiv (insuficineță renală acută de cauză inexplicabilă la un pacient cu malignitate pelvină) întrucât ecografia și CT-ul pot fi negative ăentru hidronefroză. Investigația este realizată de un urolog pediatric.

Biopsia renală se realizează în momentul în care pacientul este suspectat de glomerulonefrită sau vasculită și la cei cu boală cronică de rinichi de etiologie neprecizată. Orice insuficiență renală are o cauză, prin urmare analiza histopatologică va determina clarificarea diagnosticului. În stadiile avansate de boală cronică de rinichi se observă la analiza histopatologică în general glomeruloscleroză focală și segmentară sau scleroză globală a glomerulilor și atrofie tubulointerstițială, frecvent cu infiltrate tubulointerstițiale de mononucleare. [2], [6] [7]

Tratamentul bolii cronice de rinichi la copii

Tratamentul pentru boala cronică de rinichi la copii se va concepe în funcție de următoarele:

• diagnostic (tipul de afectare renală)
• comorbidități (dislipidemie, diabet, afectarea sistemului osos etc.)
• severitatea bolii de rinichi
• complicațiile bolii cronice de rinichi
• riscul de pierdere completă a funcției renale
• riscul de boală cardiovasculară.

Dializa este metoda ultimă de tratament care se începe în momentul în care rata de filtrare glomerulară atinge 15-20 ml/minut/1,73 m pătrați. De cele mai multe ori copiii sunt ținuți în dializă până în momentul în care se găsește un donator compatibil, moment în care se va efectua transplantul renal. Pentru dializă și în vederea pregătirii pentru transplant pacienții trebuie transferați într-un serviciu de nefrologie pediatrică. Cu excepția terapiei de substituție a funcției renale reprezentate de dializă și transplant renal, trebuie manageriate și celelalte complicații asociate bolii cronice de rinichi, complicații ce pot să apară încă din stadiile II și III de boală.

Prezența anemiei la 1 lună după inițierea dializei este asociată cu un risc crecut de prelungire a duratei de spitalizare și de deces în populația pediatrică. Tratamentul anemiei la pacientul aflat în dializă presupune administrarea de eritropoietină recombinată umană. Obiectivul tratamentului este atingerea unei hemoglobine de 11-12g/dl și a unui hematocrit de 33-36%. Beneficiile tratamentului anemiei la pacienții dializați sunt mai multe, incluzând și îmbunătățirea statusului cardiovascular, creșterea capacității de efort, creșterea capacității cognitive și deci, îmbunătățirea calității vieții. Suplimentarea tratamentului cu fier este esențială pentru asigurarea unui răspuns adecvat la eritropoietină. Scopul este menținerea unei capacități de saturare a transferinei de 20% sau mai mult și a feritinei serice la nivelul de 100 ng/dl sau mai sus. Fierul oral este absorbit în momentul în care este ingerat împreună cu alte alimente sau medicamente. Alimentele care cresc absorbția fierului sunt carnea și vitamina C în timp ce absorbția acestui element poate fi inhibată de cereale, soia, cafea, cacao, calciu și proteinele din ou. Fierul intravenos poate fi folosit în managementul anemiei din boala cronică de rinichi doar în cazurile în care adiminstrarea orală este ineficientă (malabsorbție, necomplianța copilului, greață, vărsături). [1], [2], [5]

Tratamentul osteodistrofiei renale

Copiii cu boală cronică de rinichi în stadiul II nu prezintă de obicei afectare secundară a sistemului osos. Cu toate acestea, analizele de laborator sunt anormale cu scăderea nivelului calcitriolului seric și creșterea nivelului seric de parathormon. Semne subtile ale apariției osteodistrofiei renale pot fi observate în momentul în care rata filtrării glomerulare scade cu mai mult de 50% sub valoarea normală, din stadiul III de boală.

Există două tipuri majore de boală osoasă la pacienții cu boală cronică de rinichi înainte de intrarea în dializă:

• osteita fibroasă (creșterea resorbției osoase)
• osteomalacia sau rahitismul.

Concentrațiile serice de calciu, fosfați și parathormon trebuie măsurate la fiecare control nefrologic și urologic al copilului cu boală cronică de rinichi. Insuficiența și deficiența vitaminei D sunt foarte frecvente în boala cronică de rinichi la copii în toate stadiile, chiar din stadiul I de boală, în general la pacienții de culoare și la obezi. Se recomandă tratamentul cu vitamină D activă la pacientii cu nivel normal al parathormonului (peste 300 pg/ml) și chelatori de fosfat din stadiul III de boală cronică renală. [5]

Tratamentul manifestărilor cardiovasculare

Boala cardiovasculară este cauza majoră de mortalitate atât la adulții cât și la copiii aflați în dializă sau după transplantul renal. Prevalența bolii coronariene și hipertrofiei de ventricul stâng este foarte mare, alături de prevalența insuficienței cardiace care este un factor independent de predicție al morții în boala cronică de rinichi. Strategia de tratament presupune identificarea în primul rând a factorilor de risc pentru boala cardiovasculară precum obezitatea, hipertensiunea arterială, dislipidemia, hipercalcemia. Hiperfosfatemia și anemia.

Atât anemia cât și hipertensiunea arterială sunt asociate cu hipertrofie ventriculară stângă în boala cronică de rinichi, tratamentul ambelor probleme ameliorând hipertrofia ventriculară și crescând foarte mult timpul de progresie către insuficiența cardiacă.

Nivelele de homocisteină sunt crescute în boala cronică de rinichi și sunt asociate cu boală cardiovasculară. De aceea se apelează la fortificarea dietei cu acid folic.

Deși dislipidemia este o problemă specifică adulților, copii cu boală cronică de rinichi mai ales cei suferinzi de sindrom nefrotic se confruntă foarte frecvent cu hipercolesterolemie și hipertrigliceridemie. Nivelele crescute ale LDL colesterolului sunt asociate și cu risc foarte mare de boală cardiovasculară. Abordarea copiilor cu dislipidemie aflați la pubertate este similară cu cea a adulților cu boală cronică de rinichi și dislipidemie însă tratamentul dislipidemiei la copiii mai mici este realizat cu atenție crescută deoarece nu se cunosc efectele pe termen lung ale statinelor și fibraților la aceste vîrste.

Hipertensiunea arterială este un alt factor indepnednet de predicție pentru progresia bolii cronice de rinichi. Aproximativ 38% dintre copiii cu boală cronică de rinichi din Statele Unite primesc terapie antihipertensivă. Se consideră că presiunea arterială ideală la copiii cu insuficiență renală cronică trebuie să fie sub percentila 90 pentru vârstă. Tratamentul hipertensiunii, chiar și atunci când tensiunea nu este foarte mare este recomandat în vederea protecției împotriva progresiei insuficienței renaleși a bolii cardiovasculare. Se face tratament cu inhibitori de enzimă de conversie și blocanți de receptori de angiotensină. [5], [6], [7]

Tratamentul tulburărilor de creștere

Afectarea axului hipotalamo-hipofizar determină apariția unei stări de rezistență a organismului la acțiunea hormonului de creștere la copiii uremici (cu valori mari ale ureei și creatininei). Tratamentul pe termen lung cu hormon de creștere la copiii cu boală cronică de rinichi este inițiat foarte devreme, încă din primele stadii și este menținut până în momentul în care pacienții ating înălțimea de adult. Indicațiile pentru începerea tratamentului de creștere sunt două: la copiii la care înălțimea variază cu mai mult de două deviații standard pentru vîrsta respectivă, copii cu potențial de creștere în înălțime (care au epifizele deschise). Înainte de începerea tratamentului trebuie corectată dieta cu asigurarea unui nivel corespunzător de carbohidrați, proteine și nutrienți și trebuie corectate acidoza metabolică, hiperfosfatemia și hiperparatiroidismul secundar. [1]

Prognostic

Aproximativ 70% dintre copiii cu boală cronică de rinichi ajung la ultimul stadiu de boală până la vârsta de 20 de ani. Rata de supraviețuire la 10 ani de la diagnostic este 80%. Cea mai frecventă cauză de deces la acești copii este boala cardiovasculară urmaăt de infecție. Dintre cauzele cardiovasculare de deces se enumeră stopul cardiac, infarctul și ischemia miocardică, edemul pulmonar și aritmiile.

În momentul în care rata de filtrare glomerulară se reduce la sub 30 ml/min/ 1,73 m pătrați prin urmare copilul are boală cronică de rinichi în stadiul IV, atât familia cât și pacientul trebuie pregătiți pentru începerea terapiei de substituție a funcției renale care include una din următoarele trei posibilități: transplant renal, hemodializă și dializă peritoneală. În momentul în care transplantul renal nu se poate realiza pe loc întrucât nu există donator disponibil și compatibil, copilul va fi trecut pe o listă de așteptare și între timp se va apela la hemodializă sau la dializa peritoneală în vederea substituției funcției renale. Dializa peritoneală este preferată în general la copiii de vîrste mici. Pacienții aflați de foarte mult timp în dializă au scoruri ridicate de morbiditate și mortalitate prin urmare transplantul renal este principala terapie pentru acești copii, de aceea dializa trebuie efectuată până în momentul în care se găsește un donator compatibil. [4]