Boala mana-picior-gura

Boala mana-picior-gura este o infectie virala acuta care se prezinta ca o eruptie veziculara a tegumentului gurii. Poate implica de asemenea mainile, coapsele si/sau zona genitala. Virusul coxsackie tip 16 este agentul etiologic implicat in majoritatea cazurilor, dar boala este asociata si cu virusul tip A5, A7, A9, A10, B5. Enterovirusul 71 a determinat epidemii ale acestei boli asociate cu implicarea neurologica.

Virusul coxsackie este un subgrup de enterovirusuri si membru al familiei Picornaviridae. Aceasta familie consta in virusuri mici, fara anvelopa cu ARN monocatenar. Infectia apare prin cale oral-fecala sau prin contact cu leziuni ale pielii si secretii orale. Viremia se dezvolta urmata de invazia pielii si a membranelor mucoase.

Tabloul clinic cuprinde leziuni maculare ale mucoasei orale, limbii si/sau palatului dur. Acestea progreseaza rapid la vezicule care erodeaza si devin inconjurate de halou eritematos. Leziunile pielii se dezvolta la 75% dintre pacienti. Boala determinata de enterovirusul EV-71 determina afectarea neurologica. Ulceratiile orale interfera cu aportul de lichide si cauzeaza deshidratare, complicatia cea mai intalnita a bolii.

Tratamentul bolii mana-picior-gura este suportiv. Se asigura aport adecvat de lichide pentru a preveni deshidratarea. Hidratarea intravenoasa poate fi necesara daca pacientul are o deshidratare moderat-severa iar disconfortul impiedica aportul oral. Febra se trateaza cu antipiretice. Durerea este tratata cu doza standard de acetaminofen sau ibuprofen.

Boala mana-picior-gura este in general autolimitanta care se rezolva in 7-10 zile, rar poate persista sau reapare. Complicatiile serioase sunt rare. Ulceratiile severe orale pot determina o stomatita dureroasa. Aceasta poate interfera cu aportul oral si determina deshidratare, cea mai frecventa complicatie a bolii. Rar meningita aseptica acompaniaza boala mana-picior-gura. Boala mana-picior-gura determinata de tipul EV-71 are o incidenta crescuta de afectare neurologica, incluzand un sindrom poliolike, meningita aseptica, encefalita, encefalomielita, ataxie cerebrala acuta, mielita transversa acuta, sindrom Guillain-Barre, sindrom opsomioclonus si hipertensiune intracraniana benigna. Aceste complicatii neurologice au fost atribuite imunopatologiei sau distructiei cauzate de catre virus a materiei gri.

Patogenie si cauze

Boala mana-picior-gura este cauzata de un grup de virusuri ARN numite enterovirusuri. Cel mai frecvent implicat este virusul coxsackie A16. Totusi boala poate fi determinata si de virusurile coxsackie A5, A9, A10, B1, B3 si enterovirusul uman HEV 71, precum si de virusul herpes simplex.

Boala mana-picior-gura se raspandeste pe cale oral-fecala sau oral-orala. Transmiterea prin picaturi respiratorii poate fi o cale dar este improbabila. Tipic virusul se multiplica in tractul gastrointestinal intrand prin calea orala. In urmatoarele 72 de ore, perioada de incubatie se stabileste viremia prin raspandirea si infectarea nodulilor limfatici.

Virusul coxsackie este foarte contagios. In timpul epidemiilor se raspandeste prin transmitere orizontala de la copil la copil si de la mama la fetus. Transmiterea apare prin contactul direct cu secretiile nazale sau orale, materii fecale sau picaturi aerosolizate pe cale oral-orala sau fecal-orala. Implantarea virala orala initiala este urmata de raspandirea la nodulii limfatici in 24 de ore. Viremia se raspandeste imediat la piele si mucoasa orala. In ziua 7 creste nivelul de anticorpi neutralizanti iar virusul este eliminat.

Semne si simptome

Cel mai frecvent sunt afectati copiii sub 10 ani si se pot dezvolta epidemii in cadrul familiilor si contactilor apropiati ai acestora. Incubatia dureaza proximativ o saptamana, pacientii raportind ulceratii ale gurii sau gatului. Se dezvolta starea de rau general, febra si varsaturile.

Initial apar leziuni maculare ale mucoasei orale, limbii si palatului dur. Aceste leziuni mucoase progreseaza rapid la vezicule care erodeaza si devin inconjurate de un halou eritematos. Leziunile pielii care se prezinta ca macule moi sau vezicule cu baza eritematoasa se dezvolta la aproximativ 75% dintre bolnavi. Pentru 24-48 de ore este prezenta febra de 38-39 grade.

Manifestarile clinice atipice

Boala mana-picior-gura cauzata de mutante ale virusului coxsackie se prezinta rar cu meningita aseptica. Boala cauzata de tipul EV-71 are o incidenta crescuta a afectarii neurologice incluzind:

• un sindrom poliolike
• meningita aseptica
• encefalita
• encefalomielita
• ataxie cerebrala acuta
• mielita transversa acuta
• sindrom Guillain-Barre
• sindrom opsomioclonus
• hipertensiune intracraniana benigna.

Boala mana picior gura este cea mai comuna cauza de ulceratii la populatia pediatrica. Ulcerele galbene inconjurate de halou rosu caracterizeaza leziunile orale. Acestea apar mai ales pe suprafata mucoasei orale si bucale, dar pot fi observate si pe limba, palat, uvula, pilierii tonsilari anteriori sau gingii. Fata de gingivostomatita herpetica leziunile periorale sunt nacaracteristice. Virusul coxsackie A determina si herpangina, descrisa drept leziuni orofaringiene posteriorare si palatale fara exantem asociat. Ulcerele orale sunt dureroase. Copiii sub 5 ani sunt mai simptomatici decat pacientii mai in varsta.

Exantemul implica tipic suprafata dorsala dar frecvent poate include suprafata palmara, interdigitala, palmara a mainilor si piciorului. Aceste leziuni pot fi asimptomatice sau pruritice. Debuteaza ca macule eritematoase care progreseaza rapid la vezicule gri cu perete subtire si baza eritematoasa. La copiii mici aceste leziuni pot fi observate si pe trunchi si coapse. Eritemul este de obicei autolimitant si dureaza aproximativ 3-6 zile. Raporturile de caz arata leziuni ale pielii cronice, subacute si recurente.

Evolutia bolii

Boala mana-picior-gura are o rata de recuperare totala. Totusi virusul EV71 a fost recent implicat in cateva epidemii recurente cu complicatii severe si deces. Complicatiile sunt rare dar ca orice eritem pruritic poate apare o infectie a pielii secundara. Complicatiile severe pot apare cand este prezenta afectarea sistemului nevos central si cea cardiopulmonara. Aceste sechele includ disfagia, slabiciunea membrelor, insuficienta cardiopulmonara si chiar decesul. Desi decesul este foarte rar cel mai adesea este datorat hemoragiei pulmonare sau edemului.
Enterovirusurile sunt un grup care cauzeaza meningita aseptica si encefalita, totusi boala miina-picior-gura nu este de obicei asociata cu meningita.

Diagnostic

Studii de laborator:

• de obicei nu sunt necesare, daca circumstantele clinice o indica virusul poate fi recuperat din leziunile pielii
• se pot efectua culturi virale sau acesta poate fi confirmat prin metode imunologice
• testul de polimerizare in lant poate ajuta la diferentierea tipului viral.
• anticorpii neutralizanti dispar rapid si sunt detectabili doar in faza acuta
• in faza de convalescenta sunt prezente niveluri crescute de anticorpi fixatori ai complementului
• numarul de leucocite este de 4.000-16.000/μl, ocazional sunt prezente limfocite atipice.

Examenul histologic cuprinde vezicule intraepidermice care contin neutrofile si eozinofile alaturi de resturi celulare. Epidermul adiacent prezinta degenerare reticulara cu edem intra si intercelular. Dermul are un infiltrat fixat. Se observa incluziuni epozinofilice intranucleare la studiile microscopice electronice.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

• stomatita aftoasa
• eritemul multiform
• varicela
• herpes simplex
• herpangina
• bacteriemie si sepsis
• deshidratarea
• purpura Henoch-Scholein
• boala Kawasaki
• variola
• faringita
• sindromul Stevens-Johnson
• reactia alergica la medicamente.

Tratament

Tratamentul este in general suportiv. Este important sa se examineze statusul de hidratare a pacientului prin evaluarea si documentarea lacrimatiei, membranelor mucoase, turgorului pielii, diurezei, pulsului si timpului capilar de reumplere. Pentru febra se administreaza antipiretice. Hidratarea intravenoasa trebuie considerata daca statusul clinic o indica. Acetaminofenul si ibuprofenul sunt folosite ca terapie de prima intentie pentru durerea orala. Pentru pacientii cu disfagie semnificativa se prescrie codeina si anestezice topice.

Aplicarea topica a anestezicelor este benefica. Lidocaina viscoasa, solutia de diclonina sau difenhidramina pot fi utilizate pentru a trata ulcerele dureroase.

Virusul poate fi prezent in scaunul bolnavului pentru o luna. Pacientul poate sa continue studiile scolare. Este recomandata spalarea adecvata a mainilor pentru a reduce raspandirea bolii. Pentru a diminua extinderea leziunilor veziculele deja aparute nu se vor rupe.