Cefaleea la copil

Durerea de cap (cefaleea) la copii se manifestă sub două forme: cefaleea de tensiune şi migrena. În mai putin de 5% din cazuri se asociază unor cauze cu potenţial evolutiv mai grav: tumori, abcese cerebrale sau traumatisme craniene. Uneori pot apărea şi prin iritarea nervilor cranieni.

Majoritatea sunt reprezentate de cefaleea de tensiune provocată de: stres, tulburări de somn, factori de mediu sau dietă. Migrena este mai rar diagnosticată.

În privinţa frecvenţei cefaleei la modul general, datele epidemiologice depind de fiecare autor. Mai mult, diferenţele etnice sunt nesemnificative. Acestea au tendinţa de a se croniciza, determinând tulburări psihologice şi afectând semnificativ atât calitatea vieţii, cât şi activităţile cotidiene.

În acest articol vor fi prezentate comparativ migrena şi cefaleea de tensiune.

Migrena este de obicei moştenită şi aproximativ 5% din durerile de cap la copil vor fi diagnosticate drept migrenă.  În copilărie, băieţii sunt mai predispuşi la această afecţiune, pentru ca, în adolescenţă, fetele să fie mai susceptibile.

Cefaleea de tensiune este caracterizată printr-o intensitate mai scăzută a durerii şi un răspuns mai bun la medicaţie şi odihnă. Se prezintă sunt două forme: episodică şi cronică. Cele episodice apar de câteva ori pe lună, pe când cele cronice se manifestă aproape zilnic.

Atunci când un episod de cefalee începe să se repete din ce în ce mai mult este necesar consultul de specialitate cât mai rapid. [1], [2], [3]

Cauze şi factori de risc

Migrena

Principalii factorii de risc ce predispun la apariţia migrenei sunt:

• stresul (eustres, distres);
• dieta;
• modificări în rutina somnului;
• expunerea la lumină puternică sau zgomote supărătoare.

 
Stresul poate fi reprezentat de presiunea şcolară sau indusă de apropiaţi. Mai sunt documentate cazuri în care acesta este determinat de agenţi stresori neaşteptaţi precum boala sau evenimentele psihotraumatizante (divorţul părinţilor). De asemenea, perfecţionismul poate fi un factor stresor important.

Cofeina a fost la rândul ei incriminată în producerea migrenei, mai ales dacă este consumată în cantităţi mari. Cu toate acestea, cantităţile mici de cofeină pot preveni debutul unei crize. Surse comune în alimentaţia copilului sunt reprezentate de: sucuri, băuturi energizante, ciocolată.

În egală măsură, în categoria produselor alimentare responsabile de producerea migrenei mai pot intra: brânzeturile vechi, pizza, cârnaţii, hot-dogs (pentru conţinutul lor în nitraţi şi tiramină), iaurtul sau glutamatul sodic.

De asemenea, literatura de specialitate precizează că şi somnul îndelungat poate fi factor declanşator pentru migrenă. O altă cauză ar putea fi apneea de somn.

Modificările hormonale din perioada ovulaţiei sau a menstruaţiei pot provoca migrene. Contraceptivele par a avea acelaşi rol. Obezitatea este la rândul ei incriminată în declanşarea migrenei.

S-a observat o incidenţă mai mare a migrenelor toamna, odată cu începerea şcolii, posibilele teorii fiind legate de: modificarea rutinei şi creşterea stresului, alterarea tiparului de somn, sărirea peste mese, consumul mai mare de cofeină şi lipsa exerciţiului fizic.

Efortul fizic important reprezintă un agent declanşator, astfel încât este nevoie de o bună hidratare şi de menţinerea glicemiei pe parcursul activităţilor sportive. [1], [4], [5], [10]

Cefaleea de tensiune

Cauzele sunt reprezentate de:

• stări de tensiune sau stres;
• depresie;
• odihnă insuficientă.

Cefaleea de tensiune nu este generată de factori ereditari şi nici cauzată de tulburări organice.

În categoria factorilor declanşatori intră stresul emoţional produs de familie, şcoală colegi sau prieteni:

• tensiuni apărute în familie;
• naşterea unui frate sau a unei surori;
• părinţi prea stricţi sau care cer prea mult de la copil, ori, dimpotrivă, foarte permisivi sau neatenţi la nevoile copilului;
• imaginea sinelui;
• persiflare;
• absenţa prietenilor;
• tulburările de somn;
• schimbarea şcolii;
• dificultăţile de învăţare;
• competitivitatea moderată sau crescută;
• perfecţionismul;
• implicarea în activităţi extracuriculare multiple;
• testele şi examenele;
• moartea unui apropiat sau separarea de acesta.

Dieta poate fi răspunzătoare de apariţia cefaleei de tensiune. Astfel, nitraţii, glutamatul, cofeina, tiramina şi sarea pot intra în categoria factorilor susceptibili să declanşeze cefalee de tensiune. Mâncarea rece este, la rândul ei, luată în calcul de studiile de specialitate.  

Din categoria cauzelor organice ce sunt însoţite de cefalee se pot aminti:

• infecţiile urechii;
• infecţiile virale;
• amigdalita sau faringita streptococică;
• infecţiile sinusale;
• boala Lyme;
• abcesul cerebral;
• traumatismele craniene;
• tumorile;
• hematoamele;
• sângerările intracraniene;
• disfuncţii ale articulaţiei temporomandibulare;
• afecţiuni stomatologice.

Medicamente precum nitroglicerina, indometacinul sau hidralazina sunt responsabile de cefalee. [2], [3], [5]

Anatomie şi fiziologie

Factorii determinanţi ai cefaleei sunt reprezentaţi de stimularea terminaţiilor nervoase de la nivelul arterelor şi venelor cerebrale; periostului cutiei craniene; pielii şi musculaturii scalpului; mucoasei sinusale; articulaţiei temporomandibulare, dinţilor şi gingiilor.

Migrena

Mecanismul de producere este reprezentat de implusul electric propagat la nivel cerebral, undă ce determină perturbări ale fluxului sangvin şi promovează inflamaţia. Terminaţiile nervoase perivasculare vor elibera mediatori proinflamatori de tipul: substanţă P, VIP, CGRP care vor produce vasodilataţie importantă cu stimularea concomitentă a nervului cranian V şi transmiterea senzaţiei dureroase la nivel cerebral. S-a constatat că persoanele care suferă de migrene au o hiperactivitate a sistemului catecolaminelor (adrenalină, noradrenalină şi dopamină)  şi o scădere a concentraţiei de magneziu seric.

Un alt mecanism posibil este cel reprezentat de sindromul de depresie a transmiterii corticale a durerii, cu punct de plecare în trunchiul cerebral. În cazul migrenelor cu aură, activarea neuronală produce hiperperfuzie şi au mai fost decelate modificări ale anumitor substanţe (hidrogen, potasiu, glutamat) care produc secreţie de oxid nitric şi factor natriuretic atrial menite să activeze sinapsele noradrenergice şi, astfel, să se realizeze modificări de flux sangvin.

O altă ipoteză privind producerea migrenelor este cea reprezentată de defectele genetice soldate cu activarea crescută a glutamatului şi, secundar, alterarea canalelor ionice fapt ce conduce la producerea aurei.

Cefaleea de tensiune

Apariţia cefaleei de tensiune este multifactorială. Astfel, în literatura de specialitate sunt încadraţi ca potenţiali agenţi declanşatori: factorii musculari, afectarea mecanismelor de percepţie a durerii; dificultăţile emoţionale; sensibilizarea sistemului nervos central şi perferic. Pentru primele trei dintre ele, se consideră că interneuronii serotoninergici ar fi responsabili de scăderea pragului dureros. [1], [5], [6], [9]

Semne şi simptome

Migrena

Durata migrenelor este mai scurtă la copii, iar debutul este, în general, brusc. Simptomele sunt reprezentate de:

• dureri de cap generalizate;
• greaţă;
• vărsături;
• înceţoşarea vederii;
• sensibilitate crescută la lumină şi zgomote;
• modificări de comportament sau de personalitate;
• scurgeri nazale;
• congestia feţei.

Migrena poate dura o oră sau se poate prelungi pe parcursul întregii zile. Dispare după somn.

Aproximativ 15% dintre cazuri sunt însoţite de aură: copilul vede puncte luminoase, colorate sau puncte întunecate, linii şerpuitoare sau poate simţi furnicături la nivelul feţei, braţelor, picioarelor. Aceste fenomene alertează pacientul de momentul debutului durerii migrenoase.

Sunt documentate şi cazuri în care pot apărea: slăbiciune musculară temporară cu pierderea coordonării, prăbuşire sau tulburări de exprimare motorie.

La copiii mici, migrena se manifestă prin: debut, de obicei, după-amiaza; durere violentă cu durată de 1-2 ore. Este cuprins întreg capul, se plâng de sensibilitatea la lumină sau la zgomot şi acuză vărsături. Uneori durerea poate lipsi, în locul ei apărând tulburări digestive recurente sau ameţeală. Trebuie avut în vedere faptul că vărsăturile consistente şi repetate pot predispune copilul la deshidratare importantă. Totodată, este de preferat ca tulburările digestive să fie evaluate de un gastroenterolog.

La adolescenţi, debutul este progresiv, intens, cu revenire graduală. Este agravată de mişcările corpului şi ale capului şi se poate întinde pe un interval de câteva ore.

Totodată, s-a observat că semne nespecifice de migrenă pot apărea cu câteva ore sau zile înainte de debutul propriu-zis al durerilor de cap, acestea fiind reprezentate de: poftă crescută pentru anumite alimente, sete, iritabilitate sau sentimente de energie puternică. [1], [3], [4], [6]

Cefaleea de tensiune

Simptomele sunt reprezentate de:

• durere slabă sau moderată cu caracter de presiune sau în bandă;
• apare de regulă în mijlocul zilei, începutul fiind gradual şi pot avea o durată de până la 30 de minute.

În cefaleea de tensiune cronică, durerile sunt întotdeauna prezente, surde, cu senzaţie de apăsare în bandă şi dureri musculare. Pot afecta somnul pacientului.

Spre deosebire de migrenă, cefaleea de tensiune nu este acompaniată de greaţă şi vărsături şi nici înrăutăţită de activităţile fizice.

Pare a fi asociată cu anumite comorbidităţi psihiatrice: depresie, anxietate, deficit de atenţie, deficit de control al furiei. Se poate corela, în egală măsură, cu: sindromul colonului iritabil, tulburările de somn, obezitate, accidente vasculare cerebrale sau ataxie (tulburări de echilibru).

Se recomandă adresarea la medic atunci când durerile de cap:

• apar de mai multe ori pe lună;
• nu dispar cu uşurinţă;
• sunt de intensitate crescută;
• trezesc copilul din somn;
• sunt asociate unor boli de fond precum: afecţiunile hematologice, tulburările de sânge, neurofibromatoza. [2], [4], [7]

Diagnostic

În situaţia în care copilul se confruntă cu cefalee de tensiune sau migrenă, familia poate apela la medicul de familie, la medicul pediatru sau la medicul neurolog pediatru. Aceştia trebui să se intereseze de istoricul bolnavului, să realizeze un examen clinic minuţios şi un examen neurologic complet.

La examenul fizic trebuie evaluate: semnele vitale (tensiune arterială, frecvenţă cardiacă, frecvenţă respiratorie), sensibilitatea la atingere, o eventuală hipertrofie tiroidiană sau rigiditatea cefei. Este necesară măsurarea circumferinţei capului. Examenul pielii poate indica leziuni de neurofibromatoză sau scleroză tuberoasă, două patologii asociate cu cancerele cerebrale.

Examenul neurologic implică realizarea: fundului de ochi, testarea nervilor, evaluarea mersului şi mişcările de atingere a nasului cu ochii închişi.
Ulterior, se vor recomanda anumite analize de laborator şi teste paraclinice pentru a decela cauza cefaleei şi pentru realizarea unui eventual diagnostic diferenţial.

Astfel, dacă cefaleea este asociată traumelor, sunt necesare: hemograma cu formula leucocitară completă şi timpii coagulării (timpul de protrombină şi timpul de activare parţială a tromboplastinei). Puncţia lombară se recomandă a fi efectuată în suspiciunea de: meningită şi hemoragie subarahnoidiană.

Investigaţiile imagistice sunt indicate în: sinuzită, leziuni structurale cerebrale, hemoragii intracraniene, hipertensiune intracraniană. RMN-ul (rezonanţă magnetică nucleară) este investigaţia recomandată datorită absenţei iradierii. În urgenţă se poate efectua un examen CT (tomografie computerizată). Dacă pacientul are mişcări anormale sau şi-a pierdut conştienţa se poate dispune şi efectuarea unei electroencefalograme pentru a exclude posibilitatea epilepsiei.

De cele mai multe ori este indicată ţinerea unui jurnal al cefaleei, în care pacientul sau părintele să noteze caracteristicile fiecărui episod: momentul apariţiei, durata, care sunt factorii ce amplifică şi diminuează durerea.

Pentru un episod acut de cefalee de tensiune sau migrenos, trebuie să se realizeze diagnosticul diferenţial cu: infecţii sistemice (de exemplu, răceală, gripă), traumatisme, infecţii ale sistemului nervos central (de exemplu, meningite, encefalite). [1], [4], [5], [8]

Tratament

Migrena

Tratamentul migrenei este non-medicamentos şi medicamentos.

Tratamentul non-medicamentos implică:

• somnul în situaţia producerii unei crize migrenoase (pernele trebuie ridicate şi trebuie aplicate comprese reci pe frunte);
• evitarea factorilor declanşatori şi menţinerea unei rutine prestabilite;
• relaxarea şi controlul stresului;
• activitatea fizică zilnică pentru reducerea stresului şi controlul cefaleei;
• tehnicile de relaxare: respiraţie profundă, relaxare musculară progresivă, imagerie dirijată, muzicoterapie;
• biofeedback: montare de senzori ce măsoară tensiunea musculară, presiunea arterială şi frecvenţa cardiacă cu executarea concomitentă a metodei de relaxare preferate; sunt urmărite modificările parametrilor, iar instructorul va recunoaşte semnele de tensiune şi va propune exerciţiile necesare adaptării.

Medicaţia pentru reducerea simptomelor cuprinde:

• analgezice (paracetamol, ibuprofen); se va evita aspirina pentru că poate da o complicaţie cu potenţial letal pentru copil, numită sindrom Reye;
• triptani (agonist de serotonină cu efect vasoconstrictor), dihidroergotamină mesilat, ergotamină tartrat; 
• antiemetice (prometazină, trimetobenzamidă, proclorperazină, metoclopramid);
• prevenţia crizelor migrenoase: propranolol, antidepresive triciclice, topiramat şi valproat. [2], [4], [6]

Cefaleea de tensiune

Ca în cazul migrenei, tratamentul poate fi medicamentos sau non-medicamentos.

Tratamentul non-medicamentos presupune:

• aplicarea unei pungi de gheaţă învelită în prosop în zona dureroasă; somnul frugal; plimbările; băile calde sau masajul gâtului;
• tehnicile de relaxare musculară;
• execiţiile fizice.

O altă alternativă non-medicamentoasă este controlul stresului ce poate fi realizat prin:

• consiliere (poate fi realizată de: psiholog, consilieri psihologici, medici de familie, pediatri, neurologi pediatrici)
• tehnici de relaxare: exerciţiile de respiraţie, relaxarea musculară progresivă, imageria dirijată sau muzicoterapia;
• biofeedback-ul.

Medicaţia implică administrarea de: paracetamol, ibuprofen sau naproxen sodat. Dacă se adminsitrează pe termen lung, medicamentele pot determina reacţie adverse gastrice, hepatice şi renale. [1], [5], [8]

Cum va evolua cefaleea

Evoluţia cefaleei, fie că este de cauză migrenoasă, de tensiune sau organică, este evaluată în funcţie de:

• remisiunea clinică: echivalentă cu dispariţia simptomelor;
  
• remisiunea clinică parţială: simptomatologia se diminuează devenind migrenă comună sau cefalee de tensiune;
  
• persistenţa clinică: starea nu se îmbunătăţeşte, dar nici nu se agravează;
  
• progresie: înrăutăţirea simptomatologiei.

 
Profilaxia migrenei poate fi făcută cu suplimente pe bază de: magneziu, vitamina B2 sau coenzima Q10. Se mai pot prescrie:

• beta-blocante (propranolol, nadolol);
• antidepresive triciclice (amitriptilină şi nortriptilină);
• ciproheptadina (antihistaminic şi antiserotoninergic);
• anticonvulsivante (acid valproic, zonisamidă, topiramat);
• inhibitori de canale de calciu (verapamil);

Pentru prevenţia cefaleei de tensiune se poate administra amitriptilină.

Sugestii pentru părinţi

• Identificați factorii stresori pentru copil, având în vedere că migrena este agravată de stres, iar cefaleea de tensiune provocată de acesta.
• În situaţia în care durerile de cap survin acasă, este important să empatizați cu copilul, să-i indicați să doarmă câteva ore într-o cameră întunecată şi liniştită, să apelați la medicaţia antialgică şi la aplicarea de pungi cu gheaţă la nivelul frunţii.
  
• Stilul de viaţă pe care copilul ar trebui să-l adopte este constituit din: dietă echilibrată, tip normal de somn, exerciţiu fizic, implicarea în activităţi plăcute, evitarea factorilor declanşatori nutriţionali şi de mediu, diminuarea activităţilor fizice la debutul crizei migrenoase.
  
• Apelați la consilieri şcolari sau profesori în cazul în care stresul de la şcoală pare a fi un factor declanşator.
  
• Copilul care suferă de oricare dintre cauzele de cefalee trebuie să fie înţeles atunci când întârzie, dacă absentează sau dacă pleacă de la ore; în cazul în care cefaleea are o durată mai mare de 5 zile, este indicat consultul de specialitate, iar dacă apare mai mult de 20 de zile pe an se impune identificarea factorilor; refuzul de a merge mai merge la şcoală nu trebuie încurajat.
  
• Trebuie menţinut un regim normal de activitate şi este indicat să se evite dedicarea exagerată sau implicarea într-o multitudine de activităţi.
  
  

Sugestii pentru cadrele didactice

• Este necesar să fie înţelese cauzele şi factorii declanşatori ai cefaleei și identificaţi anumiţi factori stresori (teste sau anumite abilităţi cerute).
• În privinţa absenteismului trebuie discutat cu părinţii sau cu elevul; în egală măsură, este nevoie să se creeze un mediu propice desfăşurării activităţii acestuia; trebuie să i se acorde permisiunea să meargă la cabientul şcolii dacă apar durerile de cap şi să rămână acolo până când dispar.
• Este necesară emaptia în cazul în care boala este avansată şi copilul suferă în timpul orelor o criză migrenoasă;
• Asigurarea accesului la medicaţie imediat ce apar primele semne ale migrenei.
• Conştientizarea că, din pricina modificărilor hormonale, adolescentele care suferă de migrenă pot avea episoade repetate.
• Copilul trebuie tratat ca oricare altul. [1], [4], [7], [10]

Important de reţinut

• La copil, durerea de cap este simptom pentru două afecţiuni importante: migrena şi cefaleea de tensiune.
• Migrena este cauzată de: stres, dietă, modificări ale somnului; cefaleea de tensiune este provocată de: stres, tulburări psihiatrice; odihnă insuficientă.
  
• Principalele semne şi simptome ale migrenei sunt: durerile intense de cap, cu debut brusc, însoţite de greaţă şi vărsături, care durează mai multe ore sau întreaga zi, iar ale cefaleei de tensiune sunt reprezentate de: durere moderată cu caracter de presiune sau în bandă, ce debutează treptat şi care poate dura până la 30 de minute.
  
• Specialiştii care se ocupă cu diagnosticul şi tratamentul migrenei sau a cefaleei de tensiune sunt: medicul de familie, medicul pediatru şi medicul neurolog pediatru.
  
• Întrucât simptomele migrenei şi ale cefaleei de tesiune sunt nespecifice, este necesar să se facă anumite investigaţii clinice pentru a exclude boli ce pot avea o evoluţie nefastă dacă nu sunt depistate la timp.
  
• Tratamentul ambelor entităţi clinice prezentate este medicamentos şi non-medicamentos; controlul factorilor declanşatori împreună cu administrarea de antialgice, antiinflamatoare nonsteroidiene sau antidepresive triciclice poate amelioara simptomatologia şi scădea apariţia episoadelor.