Dermatita atopică la copil

Dermatita atopică sau eczema este o afecțiune dermatologică cronică manifestată îndeosebi prin apariția pruritului intens. Categoria de vârstă preponderent afectată în rândul pacienților pediatrici este reprezentată de sugari, la aceștia înregistrându-se un procent de aproximativ 20% din totalitatea cazurilor de boală. (2)

Dermatita atopică, asemeni bolilor inflamatorii cronice, prezintă drept substrat etiologic anumite defecte genetice, implicate în funcția de barieră a stratului epidermal și a deficitelor imune distinctive. Mai mult decât atât, eozinofilia specifică alergiilor poate fi prezentă în cadrul dermatitei atopice, fapt ce îngreunează diagnosticul afecțiunii.

Majoritatea cazurilor de eczemă prezintă manifestările caracteristice în primii 5 ani de viață (90%), diagnosticul și conduita terapeutică fiind implementate relativ precoce. În acest caz, prognosticul este favorabil, deoarece copiii cu dermatită atopică pot prezenta în adolescență remisiunea leziunilor specifice bolii. (1, 4)

Cauze și factori de risc

Cauza dermatitei atopice a copilului este multi-factorială.

Factorii de risc implicați în dezvoltarea dermatitei atopice sunt reprezentați de:

• factorii genetici (ereditatea);
• factorii de mediu (climat rece/uscat, apă sau soluții iritante, temperaturi crescute în lipsa aplicării unei substanțe emoliente);
• alergiile (alimentare, inhalatorii, de contact);
• factorii socio-economici;
• răspunsul imun deficitar al organismului. (3, 4, 5)

De asemenea, exacerbările dermatitei atopice sunt puternic influențate de prezența următorilor factori: stres, anxietate, infecții. (1)

Mecanisme fiziopatologice

Predispoziția genetică joacă un rol extrem de important în declanșarea bolii, deși mecanismul fiziopatogenic nu este cunoscut în totalitate. Cu toate acestea, este cunoscut faptul că susceptibilitatea se află în relație cu prezența modificărilor genetice la nivelul genelor imunității înnăscute, funcției de barieră a pielii și declanșării reacțiilor inflamatorii mediate de Th2.

Din punct de vedere fiziopatologic, dermatita atopică implică distrugerea funcției de „barieră" a epidermului și reacția inflamatorie pe fond alergic în rândul persoanelor care prezintă o predispoziție genetică către atopie.
Structura și funcția de „barieră" a pielii este condiționată de prezența proteinelor (desmogleina-1, filagrina, corneodesmozina), care au rolul de a oferi protecție împotriva penetrării stratului epidermal de către substanțe imunogene, agenți microbieni patogeni sau iritanți.

Pruritul intens reprezintă simptomul predominant al tabloului clinic de dermatită atopică. Mecanismul de acțiune ce stă la baza apariției leziunilor pruriginoase implică participarea IL-31, citokină exprimată de celulele Th2, în cantitate crescută. În plus, progresia bolii și apariția complicațiilor s-au demonstrat a fi corelate cu severitatea și caracterul cronic al leziunilor de dermatită. (1)

Semne și simptome

Dermatita atopică este o afecțiune cronică, recurentă, care se manifestă în procent de 90% în primii 5 ani de viață a copilului.

Distribuția specifică a leziunilor este dependentă de vârsta pacientului. Sugarii și copiii mici prezintă leziunile caracteristice la nivelul feței, scalpului și zonelor supuse mișcărilor de extensie, spre deosebire de adolescenți și adulți ale căror leziuni sunt situate predominant la nivelul zonelor de flexie.

Leziunile acute sunt caracterizate de papule pruriginoase, eritematoase, excoriații și exudat seros. Cronicizarea conduce către apariția leziunilor fibroase. Important de reținut este că leziunile acute și cronice pot fi prezente simultan. (1)

Diagnostic

Diagnosticul dermatitei atopice este realizat pe baza unor criterii clinice enunțate de „Hanifin & Rajka” și „The UK Working Party’s Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis”. Criteriile de diagnostic utilizate atât la nivel internațional, cât și în România sunt cele enunțate de grupul britanic „The UK Working Party’s Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis”. Criteriile „Hanifin & Rajka” sunt valabile în România, însă sunt mai dificil de aplicat în practică (anumite criterii minore sunt mai rar întâlnite).

În acest context, diagnosticul necesită prezența criteriilor majore asociate cu criteriile minore de boală.

Criteriile majore ale dermatitei atopice sunt reprezentate de:

• prurit; 
• distribuția specifică a leziunilor în funcție de vârsta pacientului;
• caracterul cronic;
• recurența bolii;
• istoric familial de atopie (rinită alergică, astm bronșic, dermatită atopică).

Criteriile minore de diagnostic vizează umătoarele:

• debut timpuriu al bolii;
• nivel seric crescut de IgE;
• xeroză;
• ihtioză;
• pitiriazis alba;
• dermografism alb;
• infecții cutanate (Stafilococcus aureus, Herpes simplex) ;
• dermatita nespecifică a mâinii sau piciorului;
• eczemă mamelonară;
• prurit intens în momentul transpirației;
• pliurile Dennie-Morgan;
• hiperliniaritate palmară;
• cheilită;
• conjunctivită recurentă;
• keratoconus;
• cataractă anterioară subcapsulară;
• eritem facial sau paloare. (1)

Diagnostic diferențial

Dermatita atopică prezintă elemente clinice și paraclinice similare cu o serie de afecțiuni distincte.

Sindromul hiper-eozinofilic autozomal dominant (sindromul hiper-IgE) este unul dintre cele mai importante diagnostice diferențiale din cadrul dermatitei atopice. Simptomatologia specifică a sindromului hiper-eozinofilic este prezentă în primele săptămâni de viață, spre deosebire de dermatita atopică ale cărei simptome sunt decelate mai târziu (începând cu luna a treia de viață).

Dermatita atopică asemeni sindromului hiper-eozinofilic, sindromului Netherton sau reacțiilor alergice prezintă niveluri serice semnificativ crescute ale IgE, fapt ce poate crea confuzie în stabilirea diagnosticului de certitudine.

Elementele paraclinice însoțite de evaluarea clinică și datele anamnestice reprezintă criterii definitorii care îndrumă către un diagnostic de precizie.

Diagnosticul diferențial al dermatitei atopice mai poate fi realizat cu: psoriazis infantil, ihtioza vulgară, dermatita seboreică, scabie, dermatita de contact, impetigo, urticarie, sindromul Wiskott-Aldrich (caracterizat de dermatita cu caracter variabil și trombocitopenie), deficiențe nutriționale (zinc, biotină) și alte defecte genetice (deficitul DOCK8, deficitul PGM3, defecte ale corneodesmozinei și ale desmogleinei-1). (1, 2)

Tratament

Tratamentul dermatitei atopice de primă linie implică administrarea topică a corticosteroizilor. Protocolul de administrare în ceea ce privește dozele și durata tratamentului se realizează doar la recomandarea medicului specialist. Consilierea părintelui realizată de către medicul dermatolog este imperios necesară pentru a aprecia efectele benefice ale terapiei în raport cu efectele adverse ale acestora.

Inhibitorii de calcineurină cu administrare topică (tacrolimus, pimecrolimus) sunt indicați ca terapie alternativă în rândul copiilor cu vârsta mai mare de 2 ani, care nu au prezentat efecte benefice în urma terapiei locale cu corticosteroizi sau care prezintă un risc crescut de a dezvolta efecte adverse ale administrării topice de corticosteroizi.

Conduita terapeutică indicată în cazul complicațiilor survenite cauzate de infecția cu Staphylococcus aureus, genul Streptococcus sau alți germeni patogeni:

Antibioticele de uz sistemic sunt indicate în dermatitele atopice sever infectate cu stafilococ sau streptococ, cu administrare pe o perioadă de aproximativ 1-2 săptămâni în funcție de răspunsul clinic. În cazul infecțiilor bacteriene de acest tip se administrează de primă intenție antibioterapia cu flucloxacilină. Eritromicina sau claritromicina sunt recomandate drept terapie alternativă în situația în care copilul este alergic la flucloxacilină sau germenele microbian prezintă rezistență.
Antibioterapia de uz topic asociată cu corticoterapia topică este indicată în infecția leziunilor tegumentare localizate, fiind recomandat a se administra pe o perioadă de maximum 2 săptămâni.

Conform ghidurilor NICE (National Institute for Health and Care Excellence) recoltarea probelor biologice de la nivelul leziunilor tegumentare și supunerea lor unei antibiograme este recomandată în următoarele situații:

• microorganismul patogen incriminat este suspicionat a fi altul decât Stafilococcus aureus (agentul microbian cel mai frecvent întâlnit în cadrul dermatitei de contact suprainfectate);
• suspiciunea prezenței unui germene microbian multirezistent la antibioterapie.

De asemenea, ghidul NICE recomandă folosirea antisepticelor drept terapie adjuvantă în cazurile recurente de dermatită atopică infectată. Uzul prelungit este necesar a fi evitat.

Cazurile de dermatită atopică infectată care nu răspund la tratamentul cu antibiotice și corticosteroizi topici sunt suspicionate de suprainfecția cu Herpes simplex. În astfel de situații, terapia cu aciclovir este recomandată. (2, 4, 5)

Îngrijirea copilului

Îngrijirea copilului cu dermatită atopică vizează aplicarea unor măsuri generale de prevenție care prezintă drept scop remisiunea leziunilor tegumentare între puseurile de boală.
Recomandările medicilor specialiști ce au drept scop ameliorarea simptomelor și prevenția dermatitei atopice sunt următoarele:

• evitarea pe cât posibil a factorilor de risc care pot agrava tabloul clinic (agenții iritanți);
• folosirea hainelor din material textil moale și a celor care nu predispun la supraîncălzirea corpului;
• dușurile scurte de aproximativ 2-3 minute cu apă de temperatură potrivită (se indică evitarea dușurilor fierbinți);
• folosirea frecventă a emolientelor pentru hidratarea și îngrijirea pielii, deoarece aceste substanțe, spre deosebire de loțiunile sau cremele de corp, conțin o cantitate crescută de uleiuri esențiale îngrijirii pielii și o cantitate mai scăzută de apă; acestea prezintă un grad crescut de eficacitate folosite pe pielea umedă; principalul efect benefic este de a hidrata pielea uscată și de a menține integritatea tegumentară.

Important de reținut este că măsurile generale de îngrijire și prevenție a leziunilor tegumentare provocate de dermatita atopică stau la baza unei conduite terapeutice corespunzătore. În același timp, respectarea indicațiilor de mai sus determină o scădere a necesității administrării de corticosteroizi topici. (2)

Evoluția bolii

Prognosticul dermatitei atopice a copilului înglobează ipoteza conform căreia simptomatologia este ameliorată în timp, cu posibilitatea de a fi vindecată la vârsta adolescenței, însă aceasta nu este o condiție obligatorie, deoarece tabloul clinic specific poate, de asemenea, să persiste în viața adultă sau se poate agrava.
Un alt criteriu de evoluție al bolii este reprezentat de apariția unor afecțiuni dezvoltate în relație cu dermatita atopică. Din această categorie face parte astmul bronșic și/sau rinita alergică. Acest aspect clinic este cunoscut sub termenul de „marșul atopic”. În plus față de acesta, alergiile alimentare pot fi asociate dermatitei atopice, în special în rândul copiilor mici. (5)

Complicații

Dermatita atopică a copilului infectată cu Herpes simplex sau eczema herpeticum poate fi recunoscută prin simptomatolgia specifică reprezentată de următoarele:

• eroziuni tegumentare ulcerative de aproximativ 3-4 mm în diametru, care prezintă un aspect neuniform;
• leziunile de dermatită devin dureroase și prezintă tendință spre agravare;
• letargie, sindrom febril. (5)

Eczema herpeticum reprezintă o urgență dermatologică, cu precădere în rândul copiilor cu vârsta mai mică de 2 ani. (2)

Important de reținut

Recunoașterea simptomelor specifice (prurit, eritem, uscăciune tegumentară) și adresarea către medicul specialist pentru evaluarea copilului și stabilirea diagnosticului de precizie sunt elemente de extremă importanță în privința evoluției patologiei.
Principalul obiectiv terapeutic al dermatitei atopice cronice este reducerea episoadelor de acutizare și prevenția apariției infecțiilor la nivel cutanat. În plus față de tratamentul medicamentos recomandat de către medicul dermatolog, controlul bun al simptomatologiei se obține prin evitarea factorilor declanșatori și aplicarea măsurilor generale de prevenție și întreținere. (3)