Dermatomiozita juvenila (DMJ)

Dermatomiozita juvenila este o boala inflamatorie multisistemica in care organele tinta afectate sunt muschii, iar pielea prezinta o inflamatie de tip nesupurativ.

Dermatomiozita juvenila se deosebeste clinic si anatomo-patologic de forma adultului. Comparativ cu alte boli autoimune, precum purpura Schonlein-Henoch, artrita cronica juvenila (ARJ), Lupus eritematos sistemic (LES), freceventa bolii este mai scazuta. Incidenta acestei patologii este mai crescuta la fete 0,3-05/100.000 copii.

Etiologie

Dermatomiozita juvenila este o boala autoimuna, de etiologie necunoscuta. Diverse studii experimentale nu au putut evidentia niciun microorganism care sa fie incriminat in patogenia bolii; este exclusa astfel etiologia infectioasa de natura virala sau bacteriana. Exista insa date ce precizeaza interventia mecanismelor imune in patologia bolii. Prezenta anumitor anomalii in controlul raspunsului imun este sugestiva pentru implicarea imunitatii celulare in declansarea bolii. Pentru demonstrarea acetui lucru s-a facut urmatoarea investigatie. Astfel, dermatomiozita a fost reprodusa experimental prin transfer de limfocite sensibilizante. S-a remarcat ca limfocitele bolnavilor cu dermatomiozita incubate in muschi normal, autolog, secreta limfokine toxice pentru celula musculara. Reactia limfocitelot T ale bolnavilor cu dermatomiozita reactioneaza ca si cum ar fi straine fata de antigenele musculare proprii.

Nu se poate preciza daca deficienta imuna este reprezentata de incapacitatea limfocitelor T de a recunoaste antigenele musculare proprii sau daca structura antigenului muscular este similara cu cea a unui antigen starin, neidentificat.

Exista supozitii conform carora ar fi implicata in etiologia bolii si imunitatea umorala. S-a evidentiat prezenta hipergamaglobulinemiei policlonale la unii bolnavi, iar la 20% dintre cazuri sunt prezenti factorul reumatoid (FR) si ANA. La nivelul peretelui vascular s-a evidentiat prezenta depozitelor focale de complement, Ig G si Ig M.

Nu se cunoaste natura antigenului care se combina cu imunoglobulinele pentru a realiza complexe imune. La pacientii cu dermatomiozita se produc anticorpi impotriva mioglobinei purificate din musculatura striata; acestia sunt considerati anticorpi specifici si poarta denumirea de MSA5 (myositis-specific autoantibodies).

Din punct de vedere genetic nu s-a demonstarat ca dermatomiozita juvenila ar apartine bolilor ereditare, familiale. S-a remarcat coexistenta in mod frecvent a antigenului de histocompatibilitate HLA DQA 1-0501. La purtatorii acestui antigen incidenta bolii este in proportie de 11,5 %.

Din punct de vedere histopatologic afectarea musculara este asociata cu cea vasculara. Se remarca o ingrosare a intimei peretelui vascular, precum si prezenta de infiltrate perivascular cu celule mononucleare. Vasculita afecteaza vasele mici – arteriole, venule, capilare ce iriga muschii si tesutul celular subcutanat. Astfel, musculatura striata isi pierde structura si apar zone de degenerescenta, cu edem la nivel interstitial si proliferare de tesut conjuctiv. La nivelul pielii apar zone ingrosate ale epidermului si edem al dermului.

Vasculita gastrointestinala va determina ulceratii mucoase si infarcte tisulare. In perioada de cronicizare a bolii se formeaza depozite de calciu, cu zone de inflamatie in jur.

Semne clinice

Simptomatologia dermatomiozitei juvenile este foarte diversificata. Boala poate avea un debut insidios sau poate fi acut, fulminant.

Tabloul clinic este dominat de afectare musculara manifestata prin trei semne caracteristice:

• dureri musculare (mialgii)
• tumefactie musculara
• oboseala musculara (fatigabilitate musculara) la eforturi mici.

Aceste tulburari la nivelul sistemului muscular determina instalarea unui deficit motor simetric la nivelul musculaturii centurilor, cu o afectare usoara a musculaturii distale a membrelor la aproximativ 25% dintre cazuri. Activitati uzuale ale copilului sunt limitate: nu mai poate merge pe bicicleta, nu mai poate alerga, intampina dificultati la urcatul scarilor sin u-si poate ridica bratele deasupra capului.

In procesul de maifestare al bolii poate fi afectat oricare dintre muschii striati ai organismului. Afecatarea muschilor extrinseci ai globului ocular determina diplopie. Pot fi afectati muschii flexori ai cefei, muschii posteriori ai faringelui instalandu-se disfagie, disfonie; afectarea sfincteriana determina incontinenta sfincteriana.
Mialgiile si deficitul motor vor determina in timp aparitia distrofiei musculare si a retractiilor musculare.

Afectarea articulara in cadrul bolii consta in imobilizari ale articulatiilor prin spasmul musculaturii afectate.

Prin inspectia clinica a bolnavului se reamarca la nivelul tegumentului prezenta unui eritem de nuanta violacee, ce alterneaza cu zone atrofice de culoare albastruie, comparate cu vitiligo. Simptomatologia cutanata se agraveaza in cazul expunerii la soare. In mod frecvent sunt afectate suprafetele descoperite: periorbitar, radacina nasului, eminenta malara, scalpul, aparand zone de alopecie. Aparitia edemului la nivelul tesutului celular subcutanat determina ingrosarea pielii.

Semne caracteristice pentu dermatomiozita juvenila sunt:

• coloratia rosie-violacee a pleoapelor superioare
• rash-ul heliotrop.

Sunt afectate si mucoasele, cu precadere mucoasa bucala care se subtiaza, se atrofiaza si facilitand aparitia leziunilor erozive, uneori cu placi de leucoplazie.
La nivelul articulatiilor metacarpofalangiene, interfalangiene, coate apare semnul Gottron; acesta este reprezentat de placi acoperite cu scuame psoriaziforme.

Alt semn caracteristic bolii este aparitia teliangiectaziilor periunghiale. Nu exista o proportionalitate intre gravitatea leziunilor cutanate si a celor musculare.

La un procentaj de 80% dintre cazuri se instaleaza tulburari ale functiilor vitale manifestate prin: insuficienta respiratorie de tip restrictiv, desi clinic nu se manifesta dispneea sau alte tulburari respiratorii.
Afectarea cardiaca consta in:

• hipertrofie ventriculara stanga evidentiata cu ajutorul electrocardiogramei (ECG)
• miocardita
• aritmii.

Afectarea aparatului digestiv este sugerata de instalarea disfagiei, evidentierea refluxului si incetinirea motilitatii, a absorbtiei intestinale; in acest scop se face testul cu D-xiloza care este pozitiv sau se demonstreaza o absorbtie eratica a prednisonului, ducand la prelungirea timpului de injumatatire serica a acestuia.

La nivel renal se remarca scaderea clearance-ului de creatinina sub 70 ml/minut.

Diagnostic pozitiv

Pentru stabilirea diagnosticului de dermatomiozita juvenila se fac o serie de investigatii paraclinice.
Inflamatia cronica de la nivelul musculaturii este evidentiata paraclinic prin cresterea activitatii unor enzime: TGO, TGP, aldolaza, creatin-fosfokinaza. Valorile acestora se vor normaliza cu 2-3 saptamani inaintea instalarii remisiunii clinice.

Cresterea nivelului seric si urinar al creatininei este sugestiv pentru un catabolism muscular accentuat. In acest scop se apeleazea la testul dozarii creatininei urinare; acesta este un test sensibil al afectarii musculare si foarte important in depistarea recaderilor bolii.

La 20% dintre cazuri este present factorul reumatoid (FR) si ANA. Apare si hipergamaglobulinemia policlonala, iar complementul seric este normal.
Sustinerea diagnosticului nu poate fi facuta de niciun test imunologic.

Afectarea musculara este sugerata si de traseul electromiogramei (EMG) la 90% dintre cazuri, dar nu exista o legatura stransa intre gradul disfunctiei musculare si aspectul traseului. Traseul electromiografic inregistreaza potentiale fibrilare, potentiale polifazice, frecventa mare si amplitudine mica.
Biposia musculara are valoare doar in proportie de 50-80% in stabilirea diagnosticului.

Pentru sustinerea diagnosticului de dermatomiozita juvenila este nevoie de prezenta a 5 criterii:

• hipotonie simetrica a musculaturii centurilor si membrelor, a flexorilor anteriori ai gatului, cu sau fara disfagie sau implicarea muschilor respiratori;
• biopsie musculara care evidentiaza miozita, necroze musculare, infiltrate inflamator perivascular;
• cresterea activitatii serice a enzimelor muschilor scheletici;
• electromiograma (EMG) ce cuprinde triada: aspect polifazic scurt al unitatii motorii, fibrilatii musculare, unde ascutite pozitive;
• modificari dermatologice caracterizate prin: rash heliotrop- edeme periorbitale, coloratie violacee si semnul Guttron sugestiv pentru o dermatita descuamativa, eritematoasa, pe dosul mainilor si in special metacarpofalangian.

Prezenta a cel putin 3-4 semne din cele enumerate mai sus pozitiveaza diagnosticul de dermatomiozita juvenila; diagnosticul este probabil atunci cand sunt intrunite 3 criterii si posibil daca se asociaza 2 dintre criteriile mentionate.

Diagnosticul diferential se face cu miozita osifianta. Din punct de veder clinic aceasta se caracterizeaza prin aparitia unor nodozitati de diferite marimi, insotite de reactie inflamatorie locala, pentru ca in final sa determine limitarea miscarilor in articulatie.

Tratament

Terapia de electie la pacientii diagnosticati cu dermatomiozita este cea de natura medicamentoasa. Se recurge la corticoterapie; se administreaza Prednison in doza de 1-2 mg/kg/zi sau 60 mg/m2/zi. Efectul acestuia este suprimarea inflamatiei musculare; scaderea durerii si a slabiciunii musculare se produce intr-un interval de 1-2 saptamani. Apoi se va reduce doza initiala de prednisone, treptat fiind posibila aparitia rebound-ului, cu deteriorarea functiei musculare si cresterea nivelului seric al enzimelor.

Remisiunea bolii in momentul reducerii corticoterapiei este descoperita prin dozarea creatininei urinare; acesta reprezinta cel mai sensibil test.

Scaderea dozei de prednison se face prin tatonare; se urmareste identificarea cele mai mici doze care sa asigure remisiunea si sa poata fi administrate pntru o perioada mare de timp, 1-2 ani; doza s-a estimate la 5-15 mg/zi.

Se recomanada si puls-terapia, ca si in cazul altor boli auto-imune. Aceasta consta in administrarea de Metilprednisolon pe cale intra-venoasa, in doza de 30 mg/kg/ zi, timp de 3 zile succesiv.

Rezultate favorabile in ameliorarea leziunilor cutanate se obtin si la administrarea de imunoglobuline pe cale intra-venoasa, in doze mari, in cazurile cu dermatomiozita juvenila rezistenta la corticoterapie; acest produs are efecte antiinflamatorii, prin modularea productiei de citokine proinflamatorii.

Este recomandat tratamentul cu Dilzem pentru o perioada de 18-24 luni in scopul sistarii aparitiei calcinozei si chiar regresia depozitelor de calciu tisular.

In formele grave de boala singura masura terapeutica, eficienta este excizia chirurgicala.
Leziunile musculare raspund favorabil la terapia cu prednison. In cazul leziunilor cutanate se obtin rezultate bune la administrarea Metotrexat-ului in doza de 15-55 mg/saptamana.

Tratamentul adjuvant consta in fizioterapie. Acesta impiedica instalarea contracturilor musculare definitive.
Kinetoterapia este recomandata in cazul mialgiilor. Nu se indica repausul la pat deoarece favorizeaza atrofia musculara.

Evolutie si prognostic

In evolutia dermatomiozitei juvenile nu s-a remarcat o corelatie intre severitatea debutului, sexul si varsta pacientului.
Prezenta antigenului HLA nu influenteaza prognosticul bolii. Exacerbarile si remisiunile bolii sunt obisnuite.

Vindecarea se produce la 50% dintre cazuri. Cazurile netratate evolueaza spre exitus la 40% dintre pacienti. Simptomatologia precum ulceratii gastrointestinale, cauzatoare de hemoragii sau perforatii are o evolutie letala.

Prognosticul dermatomiozitei juvenile este mai bun decat in forma adulta.
Factorii de prognostic negativ sunt:

• asociereea altor boli de colagen
• instituirea tardiva a tratamentului
• administrarea unor doze neadecvate de prednison.

Se obtine ameliorarea maxima in primii 3 ani de la efectuarea terapiei medicamentoase. Pacientii care supravietuiesc 1 an au o evolutie clinica lunga.

In evolutia bolii se instaleaza calcinoza interstitiala la nivelul muschilor si tesutului celular subcutanat la peste 50% dintre pacienti, dupa 2 ani de trecere prin boala. Prezenta acestor calcificari nu are legatura cu tulburarea metabolismului fosfocalcic, care nu este afectat in dermatomiozita juvenila. Aceste depozite de calciu pot ulcera spontan si determina aparitia de cicatrici. Calcificarile heterotopice au un caracter reparator, constituind un semn de evolutie a bolii si nu unul de gravitate.