Encoprezis

Encoprezisul, cunoscut si sub denumirea de diaree paradoxala, reprezinta incontinenta fecala voluntara sau involuntara intalnita in cazul copiilor care au fost antrenati in prealabil sa foloseasca toaleta. Adesea, acesti copii pierd scaunul in lenjeria intima.

Termenul de „encoprezis” este in general utilizat in cazul copiilor, iar in situatia in care simptomele apar in cazul adultilor, afectiunea poarta denumirea de incontinenta fecala.

Care este prevalenta encoprezisului?

Prevalenta estimata a encoprezisului la varsta de patru ani este de aproximativ 1-3%. Aceasta afectiune se considera a fi mai comuna in cazul sexului masculin, comparativ cu sexul feminin, cu un raport de 6 la 1.

Care sunt cauzele encoprezisului?

Encoprezisul este in principiu produs de constipatie, de amanarea mersului la toaleta, de factori fiziologici, psihologici, neurologici sau in urma unor interventii chirurgicale, ca o complicatie a acestora, acest din urma factor fiind destul de rar.

In mod normal colonul (intestinul gros) indeparteaza excesul de apa din materiile fecale. Daca scaunul ramane in colon pentru prea mult timp din cauza constipatiei, se absoarbe atat de multa apa incat scaunul devine tare si este astfel dureros pentru copil sa-l elimine prin miscari obisnuite de defecatie.

Se poate dezvolta un ciclu vicios in acest fel, in care copilul ar putea amana mersul la toaleta pentru a evita episodul asteptat a fi dureros. Ciclul poate rezulta printr-o asemenea amplitutine de abstinenta incat apare raspunsul inhibitor rectal si anal (RAIR). Acest raspuns s-a dovedit a aparea chiar sub anestezie sau cand controlul voluntar este pierdut. Scaunul intarit continua sa se formeze si intinde colonul sau rectul pana in punctul in care senzatiile normale asociate cu miscarile intestinale nu mai apar.

Eventual, scaunul mai moale se elimina, anusul neputand controla eliminarea acestuia, rezultand in murdarirea copilului si lenjeriei acestuia. Copilul in mod tipic nu are niciun fel de control asupra acestor accidente de pierdere de scaun si ar putea chiar sa nu simta cand acestea se produc din cauza pierderii senzatiei in rect si raspunsului inhibitor aparut.

Reactii emotionale puternice rezulta de obicei in urma incercarilor repetate, lipsite de succes ale copilului de a controla eliminarea scaunului. Aceste reactii ar putea complica in schimb tratamentele conventionale care folosesc laxative sau strategii comportamentale.

Encoprezisul are un debutul adesea benign. Acesta este in mod obisnuit asociat cu antrenamentul de a merge la toaleta, obligarea copilului de a sta in sezut pentru o lunga perioada de timp sau reactii agresive ale parintilor cu vedere la defecatie. Inceperea scolii sau a gradinitei reprezinta un alt stimul major, prin baile comune. Certuri in familie, venirea pe lume a fratilor, mutarea sau divortul pot de asemenea sa inhibe comportamentul copilului cu privire la mersul la toaleta si pot promova constipatia. O cauza initiatoare ar putea deveni mai putin relevanta in cazul in care predomina stimulii cronici.

Cum se pune diagnosticul de encoprezis?

Exista anumite criterii psihiatrice utilizate in diagnosticul de encopresis:

• trecerea repetata a materiilor fecale in locuri nepotrivite (haine, pe jos), atat voluntar cat si involuntar
• cel putin un astfel de eveniment pe luna, pentru cel putin trei luni.
• varsta cronologica de cel putin patru ani sau echivalentul dezvoltarii
• comportamentul nu este exclusiv datorat unui efect psihologic sau unei substante (de exemplu laxative) sau unei afectiuni generale medicale, cu exceptia mecanismului care implica constipatia.

Aceste criterii psihiatrice utilizate pentru diagnosticarea encoprezisului recunosc doua subtipuri: cu constipatie si incontinenta prin „prea plin” sau fara constipatie si incontinenta prin „prea plin”. In subtipul cu constipatie, materiile fecale sunt in general prost formate iar scurgerea este continua, aparand atat in timpul somnului cat si in afara acestuia.

In tipul fara constipatie, materiile fecale sunt in general bine formate, pierderea acestora este intermitenta si fecalele sunt in general depozitate intr-un loc proeminent. Aceasta forma ar putea fi asociata cu afectiuni de aparare opuse sau afectarea conducerii sau ar putea fi o consecinta a insertiilor anale largi sau mai ales encoprezisului cronic care a desensibilizat colonul si anusul.

Care este tratamentul traditional al encoprezisului?

Multi medici pediatri recomanda urmatoarele trei metode pentru encorpezisul asociat cu constipatie:

• curatarea
• utilizarea agentilor de inmuiere a scaunului (laxative)
• program de stat in sezut o anumita perioada de timp, in mod tipic dupa masa.

Curatarea initiala este obtinuta cu ajutorul clismei, laxativelor sau ambelor. In prezent se utilizeaza substante administrate pe cale orala precum Movicol, Miralaxm Lactulose, ulei mineral s.a., dupa aceasta, clisma si laxativele sunt utilizate zilnic pentru a pastra scaunul moale si pentru a permite intestinului destins sa revina la dimensiunea sa normala.

Copilul trebuie invatat sa foloseasca toaleta regulat si sa-si controleze organismul. Este de obicei recomandat ca un copil sa stea pe toaleta la ora prestabilita in fiecare zi, sa incerce sa elimine scaunul pentru 10-15 minute, de obicei imediat sau la o perioada scurta dupa masa. Copiii au mai multe sanse sa reuseasca sa elimine scaunul imediat dupa masa. Se considera ca prin crearea unui program fix al mersului la toaleta, acesta va permite copilului sa obtina rezultate normale in eliminarea scaunului. Defecatia repetata la toaleta ajuta ea insasi prin producerea unui stimul de relaxare pentru miscarile intestinale.

Alternativ, atunci cand metoda nu da rezultate pentru o perioada de sase luni sau mai mult, se utilizeaza o metoda mai agresiva si anume utilizarea supozitoarelor si clismelor intr-o maniera atent programata pentru a preveni raspunsul reflex si pentru a permite reflexului de defecatie sa apara. Esecul stabilirii unei rutine poate rezulta in intinderea colonului, astfel permitand acestei probleme sa persiste timp de ani sub pretextul ca va creste copilul, metoda deloc apreciata de specialisti.

Modificarile alimentare sunt de asemenea un element important in encoprezis. Modificarile recomandate in dieta in cazul encoprezisului produs de constipatie includ:

• reducerea aportului de alimente cu potential de producere a constipatiei precum lactate, alune, morcovi fierti si banane
• cresterea aportului de alimente bogate in fibre precum fructe, legume, grau integral s.a.
• aport crescut de apa si lichide precum sucuri, cu toate ca s-a atribuit un risc mare de diabet sau carii dentare consumului excesiv de sucuri dulci.
• limitarea consumului de bauturi cu cafeina, precum cola sau ceai.
• aportul echilibrat al meselor si gustarilor, limitarea consumului de alimente de la fast-food care sunt bogate in grasimi si zaharuri.
• limitarea laptelui integral dar nu eliminarea acestuia, intrucat copilul are nevoie calciu pentru dezvoltarea armonioasa a aparatului osteo-articular.

Tratamentul standard comportamental pentru encoprezisul functional, care s-a dovedit a fi foarte eficient, este sistemul motivational precum sistemul de management al eventualitatii.
In plus fata de aceasta componenta de baza, inca sapte sau opt componente de tratament comportamental au fost adaugate pentru a creste eficienta acestei metode.

Ce este interventia cu ajutorul internetului?

In timp ce exista tratamentele eficiente pentru encoprezis care combina metoda medicala cu cea comportamentala, pot exista bariere in distribuirea tratamentului. Aceste bariere includ lipsa de personal antrenat atat in elementele medicale cat si in cele comportamentale ale tratamentului encoprezisului, locatia geografica a medicilor specialisti, cantitatea de timp si costul necesare in distribuirea tratamentului si stresul copilului si parintilor acestuia de a se angaja intr-un astfel de tratament (rusinea, frica copilului vis-a-vis de tratament).

O potentiala metoda pentru a ajuta la prevenirea acestor bariere o reprezinta „interventiile pe internet”. Aceste interventii distribuite cu ajutorul internetului sunt in mod tipic tratamente bazate pe comportament care au fost realizate pentru a fi distribuite pe internet. Sunt cel mai adesea bine strucurate si prezinta un ghid clar de utilizare si sunt in general bazate pe tratamente eficiente „fata in fata”. Exista literatura in acest domeniu, ce e drept, destul de restransa, insa in continua dezvoltare, focusata pe afectiunile pediatrice folosind internetul si in acest mod a aparut si interventia pe internet pentru encoprezis. Datele studiilor clinice au demonstrat ca aceste interventii  realizate pentru tratamentul encoprezisului pot ajuta la reducerea accidentelor fecale, insa inca exista studii in desfasurare pentru a confirma eficienta acestui tratament pentru encoprezis.