Endocardita infecțioasă la copii

Endocardita infecțioasă pediatrică, cunoscută şi sub denumirea de endocardita septică sau maladia Osler, este o boală infecțioasă a endocardului, caracterizată prin apariția unor leziuni inflamatorii la nivel endocardic, cu debut brusc şi evoluție rapidă spre septicemie.

Intervențiile chirurgicale efectuate în condiții septice şi manevrele stomatologice sunt cei doi factori care favorizează apariția bacteriilor în sânge (fenomen cunoscut sub denumirea de bacteriemie), care prin intermediul circulației sistemice ajung la nivelul cordului şi mai exact la nivelul endocardului, unde determină apariția unei grefe microbiene, cu dezvoltarea secundară a endocarditei infecțioase.

Endocardita infecțioasă reprezintă mai puțin de 0,5% din totalitatea cazurilor de boli cardiace aflate pe secția pediatrie. [1], [2], [3]

Cauze şi factori de risc

Factorii de risc implicați în apariția endocarditei infecțioase pot fi împărțiți în factori determinanți şi factori favorizanți.

Factorii determinanți ai endocarditei infecțioase la copii sunt reprezentați de următorii agenți infecțioşi:

• Stafilococi, precum Stafilococul aureu hemolitic, Stafilococcus epidermidis
• Streptococi, precum Streptococcus viridans
• Bacili gram-negativi, precum Bacteroides, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae
• Enterococi
• Virusuri
• Fungi, precum Aspergillus, Candida albicans
• Ricketsii.

Factorii favorizanți, care prin prezență pot facilita apariția procesului infecțios la nivelul endocardului, sunt reprezentați de următoarele elemente patologice:

• Boli cardiace congenitale, precum canalul arterial persistent, defectele septale atriale, defectele septale ventriculare, trilogia Fallot, tetralogia Fallot, pentalogia Fallot
• Prolapsul de valvă mitrală
• Afecțiunile valvulare reumatismale, aortice sau mitrale
• Procesele degenerative ale endocardului
• Implantarea de pacemaker
• Protezele valvulare. [1], [2], [3]

Morfopatologie

La examinare macroscopică (cu ochiul liber), elementele patologice care pot fi identificate în cadrul endocarditei infecțioase sunt leziunile inflamatorii, ulcero-vegetante sau vegetante, prezente la nivelul endocardului. Leziunile inflamatorii vegetante au aspect asemănător promoroacei depusă pe geamuri sau pe crengile copacilor iarna, sunt foarte friabile, putând fi desprinse de torentul sangvin la o presiune sangvină mai mare şi pot determina apariția unor embolii septice la distanță, cu risc crescut de producere a infarctelor în diferite organe (în creier, în splină, în rinichi sau în ficat).

La examinarea microscopică, în componența leziunilor inflamatorii vegetante prezente la nivelul endocardului poate fi identificată prezența fibrinei, a coloniilor de bacterii, a trombocitelor şi a leucocitelor. În componența leziunilor subvegetante ale endocardului poate fi identificată prezența infiltratelor polimorfonucleare. [1], [2]

Semne şi simptome clinice

În funcție de debutul manifestărilor clinice, pot fi descrise două forme de endocardită infecțioasă la copii:

• Endocardita infecțioasă de formă acută, apărută în urma infecției cu bacili gram-negativi sau stafilococi, caracterizată printr-un debut brusc cu febră, frisoane, semne de hiperpirexie, transpirații abundente, dureri articulare şi musculare. În cazurile mai grave, pot apărea manifestări clinice specifice emboliei apărute în diferite organe, precum embolie retiniană, însoțită de cecitate (pierderea vederii); infarct renal, accident vascular cerebral, infarct splenic.
• Endocardita infecțioasă de formă subacută, apărută în urma infecției cu Streptococcus viridans, care debutează insidios şi se caracterizează prin anumite manifestări clinice nespecifice, precum astenie, subfebrilitate, paloare cutaneo-mucoasă, fatigabilitate.

Manifestările clinice apărute în perioada de stare, în cadrul evolutiei endocarditei infecțioase la copii, pot fi împărțite în manifestări clinice generale, manifestări clinice cardiace şi manifestări clinice extracardiace.

Manifestările clinice generale sunt reprezentate de alterarea profundă a stării generale, febră de tip septic 39-40 grade Celsius (în cazul formelor acute de boală) sau subfebrilitate (în cazul formelor subacute de boală); astenie, adinamie, transpirații abundente, paloare cutaneo-mucoasă, inapetență.

Manifestările clinice cardiace apărute în cadrul endocarditei infecțioase la copii sunt reprezentate de disconfort, jenă sau chiar durere precordială; tahicardie, modificarea zgomotelor cardiace, apariția suflurilor cardiace patologice.

Manifestările clinice extracardiace sunt caracterizate prin apariția următoarelor elemente patologice;:

• Leziuni cutaneo-mucoase, reprezentate de echimoze, peteşii, leziuni ale mucoasei bucale, hemoragii conjunctivale, apariția degetelor hipocratice şi a nodulilor Osler. Aceşti noduli Osler prezintă dimensiuni reduse, consistență fermă, sensibilitate crescută, sunt dureroşi şi sunt localizați cel mai frecvent la nivelul palmelor, pe pulpa degetelor, la nivelul eminențelor tenare şi hipotenare şi la nivelul plantelor. Nodulii pot conflua, determinând apariția unor tumefacții eritematoase, dureroase, difuze şi hiperemice. Aceste tumefacții poartă denumirea de panariții Osler.
• Leziuni specifice afectării renale: hematurie, oligurie, proteinurie, dureri lombare. Pe parcursul evoluției endocarditei infecțioase la copii poate apărea glomerulonefrita acută, locală sau difuză.
• Splenomegalia este prezentă în aproximativ 30% din cazurile de endocarditele infecțioase cu evoluție toxică si se poate asocia cu manifestari clinice specifice abdomenului acut chirurgical sau infarcte splenice.
• Afectarea aparatului respirator se poate caracteriza din punct de vedere clinic prin apariția pneumoniilor sau a bronhopneumoniilor. În caz de instalare a insuficienței cardiace, aceasta se poate asocia edemului pulmonar acut.
• Afectarea oculară se caracterizează prin embolia arterei retiniene, cu apariția secundară a cecității (pierderea vederii); uveită, conjunctivită, nevrită optică, iridociclită, hemoragii retiniene identificate la efectuarea examenului fundului de ochi. [1], [2], [3], [4]

Diagnostic

Diagnosticul de endocardită infecțioasă la copii se pune coroborând datele obținute în urma efectuării examinării clinice (prezența sembelor şi a simptomelor clinice descrise anterior) şi a investigațiilor paraclinice (analize de sânge, hemocultură, examen sumar de urină, ecocardiografie, examen radiologic, angiografie, cateterism cardiac).

Diagnosticul diferențial al endocarditei infecțioase la copii poate fi efectuat cu următoarele afecțiuni:

• Tuberculoza
• Colagenoze
• Reumatismul articular acut
• Febra tifoidă
• Infecții de tract urinar
• Anumite afecțiuni neoplazice hematologice.

Investigații paraclinice

Analizele generale ale sângelui. Hemoleucograma poate indica prezența anemiei (prin scăderea numărului de globule roşii), a leucocitozei (prin creşterea numărului de leucocite), a polinucleozei cu germeni fagocitați şi granulații toxice. Analiza biochimică a sângelui poate indica prezența sindromului inflamator, prin creşterea reactanțiilor de fază acută (creşterea valorilor proteinei C reactive şi a VSH-ului), creşterea numărului de gamaglobuline şi scăderea valorilor complementului seric.
Examenul sumar de urină poate indica apariția proteinuriei (prezența proteinelor în urină), a hematuriei (prezența globulelor roşii în urină) şi a cilindrilor hialini.
Hemocultura poate indica agentul patogen care a determinat aparitia infecției endocardice.
Examenul radiologic poate indica apariția unor modificări ale siluetei cardiace, apariția infarctelor pulmonare sau a pneumoniilor.
Ecocardiografia identifică prezența leziunilor valvulare, indicând tipul acestora şi este utilă pentru aprecierea gradului de necesitate a efectuării intervenției chirurgicale.
Angiografia cardiacă şi cateterismul cardiac sunt utile pentru aprecierea gradului de extindere a leziunilor endocardice şi a gravității perturbărilor hemodinamice. [1], [2], [3], [4]

Tratament

Tratamentul endocarditei infecțioase la copii poate fi chirurgical şi/sau medicamentos.
Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile de endocardită infecțioasă cu leziuni ulcero-vegetante voluminoase, asociată riscului crescut de embolie. În acest caz se prectică îndepărtarea chirurgicală a valvei afectate şi înlocuirea ei cu o proteză valvulară.
Tratamentul medicamentos presupune respectarea unor măsuri igieno-dietetice, administrarea tratamentului etiologic de îndepartare a agentului patogen implicat in apariția infecției endocardice, administrarea tratamentului simptomatic şi patogenic pentru ameliorarea simptomatologiei clinice şi limitarea evoluției leziunilor endocardice şi administrarea traramentului adjuvant, care are drept scop creşterea rezistenței imunologice a organismului bolnav.

• Regimul igieno-dietetic presupune repaus la pat, alimentație normoglucidică, normolipidică şi hiposodată, pentru a preveni apariția edemelor. În caz de instalare a anemiei feriprive se recomandă alimentație bogată în fier şi administrarea de fier sub formă meficamentoasă (glutamat de fier, gluconat de fier, sulfat de fier, fumarat de fier, Fe elemental). În caz de instalare a sindromului febril, se recomandă aport crescut de lichide.

• Tratamentul etiologic presupune îndepărtarea agentului patogen din organismul uman, prin administrarea medicației corespunzătoare. Astfel, în cadrul endocarditei de etiologie stafilococică, se administrează Meticilină sau Vancomicină.

• În cadrul endocarditei apărute în urma infecției cu Streptococcus viridans, se administrează Penicilină G, cu sau fără asocierea cu Streptomicină sau Gentamicină.
• În cadrul endocarditei apărute în urma infecției cu enterococ, se adminisrează Ampicilină sau Penicilină G, în asociere cu Gentamicină, Kanamicină sau Streptomicină.
• În cadrul endocarditei secundară infecției cu germeni gram-negativi, se administrează Kanamicină, Gentamicină sau Tobramicină, în asociere cu Cefalotină sau Ampicilină.
• În cadrul endocarditei de etiologie micotică, se administrează Ancotil, Amfotericină, Econazol sau Miconazol.
• În cazul endocarditei de etiologie necunoscută, cu hemoculturi negative, se recomandă administrarea de Streptomicină în asociere cu Penicilina G. În cazul lipsei de răspuns față de aceste antibiotice, se recomandă administrarea de Vancomicină.

• Tratamentul simptomatic presupune administrarea de antiinflamatoare (precum Ibuprofen, Paracetamol, Aspirină, et.) pentru reducerea febrei.
• Tratamentul patogenic are drept scop preveniea aparitiei insuficienței cardiace şi combaterea stării de şoc. Se poate administra corticoterapia sau perfuziile endovenoase cu electroliți.
• Tratamentul adjuvant presupune administrarea de săruri minerale, vitamine, săruri de fier, pentru creşterea rezistenței organismului. [1], [2], [3], [4]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Aproximativ 80-90% din cazurile de endocardită infectioasă la copii tratată corespunzător și la timp, evoluează spre vindecare. Rata de mortalitate este crescută în cazurile de endocardită infectioasă netratate sau tratate necorespunzator.

Prognosticul bolii este rezervat datorită multiplelor complicații care pot apărea pe parcursul evoluției bolii si care pot evolua spre deces.

Complicațiile endocarditei infecțioase pot fi urmatoarele:

• Abces miocardic
• Infarct miocardic
• Embolie cerebrală
• Infarct cerebral
• Embolie renală
• Embolie pulmonară
• Infarct renal
• Embolie splenică
• Abces cerebral
• Glomerulonefrită focală sau difuză
• Encefalopatie toxică
• Anevrisme micotice, localizate cel mai frecvent la nivelul aortei abdominale sau toracice. [1], [2], [3], [4]