Esotropia infantila

Ce este esotropia (ET) infantila si care este frecventa de aparitie?

Esotropia infantila reprezinta deviatia globului ocular spre interior, aparuta in decursul primelor 6 luni de viata. Desi prevalenta acestei afectiuni pare a fi relativ mica – sub 1% din populatia infantila, consecintele dramatice asupra dezvoltarii normale a sistemului vizual al copilului aduc aceasta afectiune in prim plan in cadrul strabismului pediatric.

Este bine cunoscut faptul ca ochii bebelusilor “fug”, aceasta fiind considerat normal de catre parinti. Studii realizate pe un numar mare de nou-nascuti au demonstrat ca doar 30% dintre acestia au axele globilor oculari orientate normal, marea majoritate, aproximativ 70%, prezentand o exotropie tranzitorie („ochiul fuge spre ureche”) si mai putin de 1% avand o esotropie („ochiul fuge spre nas”). Esodeviatiile s-au dovedit a se corecta pana la varsta de 2 luni iar exodeviatiile, in marea lor majoritate, pana la varsta de 6 luni. Orice deviatie prezenta dupa aceasta varsta este anormala si pune in pericol dezvoltarea sistemului vizual al copilului.

Care este cauza esotropiei (ET) infantile?

Desi o multitudine de anormalitati senzoriale si motorii predispun la aparitia esotropiei infantile, etiologia exacta a acesteia nu a fost inca stabilita.
Factori precum anomalii de structura sau functie a muschilor drepti orizontali, ale nervilor cranieni ce deservesc acesti muschi, vicii de refractie – hipermetropia producand convergenta acomodativa, imaturitatea procesului de fuziune corticala pot conduce, individual sau impreuna, la aparitia esotropiei infantile.

Oricare ar fi factorul ce produce esotropia infantila, exista doua principii ce au fost stabilite cu certitudine in urma a numeroase studii clinice si care constituie fundamentul tratamentului esotropiei infantile:
- esotropia ce apare in timpul perioadei de dezvoltare a sistemului vizual poate afecta ireversibil vederea binoculara
- un procent important din sugarii cu esotropie au potentialul cortical pentru o vedere binoculara

Cum se manifesta clinic?

Esotropia infantila se manifesta ca o esodeviatie - „ochiul fuge spre nas” - cu debut in primele 6 luni de viata. Unele cazuri sunt pur congenitale, cu deviatie prezenta la nastere, in alte cazuri, deviatia fiind dobindita, uneori la cateva luni.
Unghiul de deviatie poate fi constant sau poate varia, fie prin cresterea treptata fie prin aparitia intermitenta.

Este posibil ca deviatia sa dispara fara tratament?

Rezolutia spontana a esotropiei infantile a fost constatata in cadrul studiilor, in jurul varstei de 6 luni:
- la aproximativ 30% din pacientii cu esotropie intermitenta sau variabila
- la <15% din pacientii cu esotropie constanta de 35DP sau mai putin (70% dintre acestia primind corectie optica totala)
- 0% din pacientii cu esotropie constanta de 40DP sau mai mult.

In concluzie, da: esotropia infantila se poate rezolva spontan sau prin corectie optica, atunci cand deviatia este intermitenta sau variabila, cu unghi mic.
O esotropie infantila constanta sau cu unghi mare, >40DP, asociata cu o hipermetropie <+3DS, nu poate evolua spre rezolutie spontana si necesita tratament chirurgical.

Ce asociaza esotropia (ET) infantila?

- Ambliopia

Pana la 72% din cazurile de esotropie infantila urmarite pe termen lung au fost asociate cu ambliopie. Ambliopia apare in cazurile in care exista o puternica preferinta pentru fixatie cu un anumit ochi (ochiul care fuge este mereu acelasi, celalalt fiind folosit constant pentru fixatie). La nivel cerebral este selectata imaginea clara, provenita de la nivelul ochiului fixator si supresata imaginea provenita de la nivelul ochiului deviat. Supresia indelungata a imaginii duce la dezvoltarea deficitara a cailor nervoase ce transmit informatia de la ochiul respectiv, cu aparitia ambliopiei, cu atat mai profunda cu cat perioada de aparitie este mai precoce si durata este mai indelungata.

- Vicii de refractie

Se apreciaza ca aproximativ jumatate din cazurile de esotropie infantila sunt asociate cu o hipermetropie semnificativa, variind intre +2,25 si +5DS. Acest procent este similar cu cel intalnit in populatia normala de aceeasi varsta.

- Anormalitati oculomotorii

Hiperfunctia de oblic inferior (elevatia ochiului in adductie)
Deviatia verticala disociata (elevatia, abductia si extorsia ochiului cand binocularitatea este suspendata fie prin ocluzie fie prin disociere spontana – conditii de oboseala)
Nistagmusul latent (miscari oscilatorii, de dute-vino, repetitive, ale ochilor, ce se manifesta in conditii de ocluzie sau incetosarea imaginii unui ochi sau in momentul supresiei unui ochi asociata strabismului manifest)
Asimetria miscarilor fine de urmarire - constituie un marker al intreruperii precoce a dezvoltarii vederii binoculare

- Afectiuni sistemice

Desi, in majoritatea cazurilor, esotropia congenitala apare ca o afectiune izolata la un sugar sanatos, uneori, poate fi asociata cu afectiuni sistemice: sindromul Down (trisomia 21 - cea mai frecventa anormalitate cromozomiala), albinismul (maladie genetica ereditara caracterizata prin absenta totala sau aproape totala a melaninei) si paralizia cerebrala (afectiune a sistemului nervos central caracterizata prin tulburari ale posturii si motilitatii). Esotropia congenitala nu se asociaza cu paralizia nervului abducens, cu afectiuni neurologice sau cu o restrictie musculara semnificativa, aceste entitati clinice fiind tratate separat.

In ce consta examenul oftalmologic?

Examinarea efectuata urmareste:
- Depistarea ambliopiei prin detectarea preferintei pentru fixatie;
- Evaluarea motilitatii oculare prin examenul ductiilor si versiilor;
- Evaluarea unghiului deviatiei prin testul cover/uncover sau testul Krimsky.

In ce consta tratamentul esotropiei (ET) infantile?

Tratamentul esotropiei infantile urmareste:

1. Corectia optica a hipermetropiei asociate
Este indicata in cazul deviatiilor mici, <40DP, cand hipermetropia > sau = +2DS
si in cazul deviatiilor mari, >40DP cand hipermetropia > +3DS.
In unele cazuri, desi foarte rar (<3%), s-a obtinut corectia deviatiei cu aliniament ocular normal doar in urma purtarii ochelarilor.

2. Tratamentul ambliopiei
Se realizeaza prin ocluzia ochiului fixator pana la eradicarea completa a ambliopiei si mentinerea stabila a fixatiei cu fiecare ochi. Se efectueaza intotdeauna inaintea interventiei chirurgicale ; singura situatie cand chirurgia strabismului se realizeaza inaintea dezambliopizarii este prezenta unui muschi drept medial strans, ce nu permite refixatia cu ochiul ambliop in timpul ocluziei ochiului sanatos.

3. Tratamentul chirurgical
Consta in interventii de recesie-rezectie la nivelul muschilor drepti orizontali.
La sugari si prescolari, procedura standard este recesia bilaterala a muschiului drept medial ; prin aceasta, muschiul care trage ochiul spre interior este sectionat la nivelul insertiei anterioare si inserat la cativa mm posterior fata de insertia initiala, actiunea lui asupra globului ocular fiind „slabita” in acest fel.
La pacientii mai mari, cu ambliopie ireversibila, interventia se realizeaza doar la nivelul ochiului ambliop, prin recesia (slabirea) muschiului drept medial si rezectia (intarirea) muschiului drept lateral.
Prin toate aceste masuri se urmareste restabilirea vederii binoculare, a fuziunii corticale a imaginilor provenite de la cei doi ochi si obtinerea vederii stereoscopice.

Cand este indicata interventia chirurgicala?

Studiile retrospective pe termen lung au dovedit ca cele mai bune rezultate s-au obtinut in cazul interventiei precoce, imediat ce s-a stabilit diagnosticul, uneori aceasta insemnand efectuarea interventiei chirurgicale la 3 luni de viata. Necesitatea efectuarii interventiei chirurgicale se stabileste in functie de doua conditii:
- ET>40DP, constanta
- deviatie stabila sau in crestere, constatata la doua examinari consecutive efectuate la o distanta de 4 saptamani
Amanarea efectuarii interventiei chirurgicale pana la varste cuprinse intre 6 luni si 2 ani a dus la rezultate slabe, cu aparitia sindromului de monofixatie, fuziune periferica si stereopsis grosier.

De ce se efectueaza atat de devreme interventia?

Perioada critica pentru dezvoltarea vederii binoculare la om este in primele 3-4 luni de viata. Dezvoltarea vederii stereoscopice are loc rapid, fiind aproape completa la sfarsitul primului an. Aparitia unei esotropii in aceasta perioada critica duce la pierderea celulelor binoculare si a vederii stereoscopice in doar cateva saptamani. De aceea este important ca diagnosticul sa fie stabilit precoce iar tratamentul sa fie initiat imediat.

Care sunt posibilele complicatii ale corectiei chirurgicale?

1. Complicatii legate de evaluarea preoperatorie
- Supracorectia cu exotropie consecutiva – la sugarii mici, cu potential de fuziune, o exotropie initiala postoperatorie mica este de dorit; persistenta acesteia la 4-6 saptamani postoperator poate necesita o reinterventie
- Subcorectia cu esotropie reziduala – o ET reziduala > 10-15DP prezenta la aprox 2 luni postoperator necesita tratament; prima linie de tratament consta in corectia optica, atunci cand refractia dupa cicloplegie este de +1,50 sau mai mult; daca deviatia persista dupa corectia optica sau hipermetropia nu necesita corectie atunci este indicata o reinterventie chirurgicala; injectia cu toxina botulinica constituie o alternativa mai putin costisitoare si mai putin invaziva la reinterventia chirurgicala, necesitand insa repetarea la un interval mediu de aproximativ 6 luni.

2. Complicatii intraoperatorii
- Hemoragia masiva, prin implicarea venelor vortex
- Perforatia sclerala; cazurile simple nu necesita tratament; cazurile cu prolapsul uveei sau vitrosului se trateaza cu transplant scleral si insertia muschiului pe grefa sclerala
- Muschi pierdut (nu mai este în contact cu sclera, poate fi retractat în vârful orbitei) sau alunecat (muschi alunecat in interiorul capsulei Tenon); efectuarea unui RMN poate oferi informatii importante in acest caz, ajutand la localizarea acestuia
- Reflexe oculocardiace (scaderea frecventei cardiace ca raspuns la tractiunea exercitata pe muschii extraoculari)
- Perforaţia capsulei Tenon posterior cu migrarea anterioara a grăsimii retro-orbitare; se evita printr-o tehnica mai putin invaziva.

3. Complicatii postoperatorii
- Ischemia segmentului anterior – apare in interventiile pe toti cei 4 muschi drepti, din cauza secţionării arterelor ciliare anterioare. Riscul există şi in cazul interventiilor pe mai putini muschi, atunci când statusul vascular este anormal; in acest caz se recomandă efectuarea intervenţiei în 2 timpi operatori, la interval de 6 luni - 1 an.
- Complicatii inflamatorii: endoftalmita, celulita orbitala – rare, necesita tratament agresiv
- Granulomul de fir; rar, se trateaza cu corticoizi topici; daca persista, necesita excizie.
- Cicatricea conjunctivala – poate fi cauza dezvoltarii unui strabism secundar
- Modificari in pozitia pleoapelor – se evita printr-o calculare riguroasa a cantitatii de chirurgie pe fiecare ochi

Care este prognosticul pe termen lung ?

Pacientii operati precoce, intre 3 si 6 luni de viata, au sanse de stereoacuitate in procent de 40%. Un procent chiar mai mare (pana la 70%) a fost raportat in cazurile in care interventia a avut loc pana la varsta de 5 luni.

Pe scurt

- Sesizarea unei deviatii oculare constante sau chiar intermitente la sugar indica necesitatea imediata a unui consult oftalmopediatric.
- Varsta mica nu constituie un impediment pentru diagnosticarea si tratamentul corespunzator; interventia chirurgicala poate fi efectuata din primele luni de viata.
- Scopul tratamentului este eradicarea ambliopiei, alinierea normala a globilor oculari si dezvoltarea vederii binoculare, stereoscopice, normale.
- Tratamentul oftalmologic corect este insotit de reluarea dezvoltarii normale neuropsihice a copilului.
- Urmarirea pe termen lung, prin controale periodice este absolut necesara.

Fotografiile provin din arhiva clinicii Oftapro