Hipertensiunea arteriala la copil

Hipertensiunea reprezinta cresterea tensiunii arteriale peste o valoare standard considerate normala. Hipertensiunea este un factor de risc major in dezvoltarea aterosclerozei, bolilor cardio-vasculare, cerebrovasculare (accident vascular cerebral), renale. Cea mai frecventa forma de hipertensiune arteriala la copil este hipertensiunea primara. Aceasta afectiune este in continua crestere la copiii obezi. Hipertensiunea arteriala cu debut in copilarie este asociata, la adulti, cu afectarea severa a organelor.

Diagnosticul precoce si tratamentul hipertensiunii arteteriale la copil pot preveni dezvoltarea bolilor cardio-vasculare.

Evaluarea tensiunii arteriale presupune inregistrarea a doua valori: prima este tensiunea sistolica reprezentand valoarea mai mare, iar cea de-a doua este tensiunea diastolica corespunzand valorii mai mici. Copilul trebuie sa se odihneasca 3-5 minute inainte de masurarea tensiunii arteriale. Este foarte important ca mediul ambiant sa fie prietenos, incalzit, copilul sa nu fie anxios pentru a nu fi influentata valoarea masuratorii.

S-a propus inregistrarea valorilor tensiunii arterile in ambulator (in afara mediului spitalicesc). Astfel se diferentiaza hipertensiunea de tensiunea de „halat alb” (cresterea tensiunii arteriala pe fond emotiv), se evalueaza raspunsul la medicatia antihipertensiva, este imbunatatita aderenta pacientului la tratament. Dupa unele studii se pare ca tensiunea masurata in ambulator are valori mai mici decat cea masurata in spital.

Spre deosebire de adult la care se considera ca valoarea tensiunii de 130/80 reprezinta limita superioara a normalului, la copil se masoara tensiunea a carei valoare este folosita pentru a calcula percentila folosind niste tabele standard de crestere. Copiii au valorile normale ale tensiunii mai mici comparativ cu adultii. Daca tensiunea arteriala este sub percentila 90 copilul este normotensiv. Daca tensiunea este intre percentila 90 si percentila 95 se considera tensiune la limita superioara normala si se incepe supravegherea copilului si urmarirea factorilor de risc. Valori ale tensiunii dincolo de percentila 95 indica diagnosticul de hipertensiune si sunt necesare masuratori suplimentare.

Studii epidemiologice au aratat ca exista o incidenta crescuta a tensiunii arteriale la populatia neagra comparativ cu cea alba. Hipertensiunea la rasa neagra se datoreaza nivelului seric crescut de angiotensinogen care prin activare determina retentie se sodiu (creste nivelul plasmatic de sare care induce retentie de apa si crestere a tensiunii).

Fiziopatologie

Cum se naste hipertensiunea la copii? Hipertensiunea trebuie corelata cu perimetrii cardiovasculari: debitul cardiac si rezistenta vasculara periferica ale caror oscilatii genereaza hipertensiune. Debitul cardiac reprezinta volumul de sange trimis de cord in circulatie pentru a furniza oxigen si constituenti necesari intretinerii functiilor organelor.

Rezistenta vasculara periferica este forta care se opune trecerii sangelui in vase, ea regland cantitatea de sange necesara organismului permitand furnizarea unui flux cuntinuu si constant. Cand acesti parametrii sunt perturbati in sensul cresterii unuia sau altuia sau a ambilor este indusa hipertensiunea arteriala.

Debitul cardiac este determinat de volumul bataie (volumul de sange trimis in circulatie in urma unei contractii cardiace) si frecventa cardiaca. Un volum bataie crescut este rezultatul unui volum intravascular crescut care rezulta din retentie excesiva de fluid sau din intravazarea lichidului interstitial. Retentia de sare este factorul major care contribuie la cresterea volumului plasmatic prin mai multe mecanisme: ingestie crescuta de sare, reabsortie tubulara renala crescuta de sare prin activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron si hiperinsulinemie. Activarea sistemului nervos simpatic determina cresterea debitului cardiac prin stimularea eliberarii reninei si prin cresterea contractilitatii si frecventei cardiace.

Cresterea rezistentei vasculare periferice este indusa de cresterea angiotensinei II, activarea simpaticului, niveluri crescute de endoteline (prostaglandina H2), nivelul scazut de factor de relaxare vasculara (oxidul nitric) anomalii genetice ale receptorilor vasculari. S-a dovedit, de curand, ca acidul uric care este crescut la copiii hipertensivi este implicat in afectarea arteriolelor renale din hipertensiuena esentiala. Pe termen lung acesti factori induc alterarea compliantei vasculare si inflamatie vasculara care determina afectarea endoteliului vascular si remodelare vasculara cu progresie spre fibroza a intimei (stratul vascular intern) si ateroscleroza.

Hipertensiunea este mai frecventa la copiii obezi la care reteaua vasculara este proportional dezvoltata cu masa corporala, volumul plasmatic este mai crescut si retentia de sodiu este mai mare. Hipertensiunea prin retentie de sodiu are determinare genetica. In acest caz este preferabil sa se reduca ingestia se sodiu, dar sa nu se renunte complet la sodiu intrucat poate fi influentat procesul de crestere.

Hipertensiunea primara

Hipertensiunea primara are determinare genetica si este influentata totodata de mediu. Nu se stie cu exactitate cate gene sunt implicate in dezvoltarea hipertensiunii. Au fost descoperite cateva gene responsabile de hipertensiune. Descoperirea acestor gene are importanta pentru dezvoltarea unor noi terapii.

Mecanismul hipertensinii primare nu este complet elucidat. Mai multi factori sunt incriminati. Un factor important este greutatea, proximativ 30% din adolescentii obezi sunt hipertensivi. Alti doi factori sunt dieta si lipsa exercitiului. O dieta bogata in sare si saraca in fructe proaspete, vegetale este asociata cu cresterea tensiunii la adulti.

Hipertensiunea secundara

Hipertensiunea secundara este specifica varstelor mici, in timp ce hipertensiunea primara este mai frecventa la adolescenti. Functia renala trebuie investigata la orice copil cu hipertensiune, datorita prevalentei afectiunilor renovasculare si parenchimale care genereaza hipertensiune (scade rata filtratului glomerular cu rentie hidro-electrolitica plus activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron care amplifica retentia de sodiu).

Hipertensiunea in bolile renale parenchimatoase

Rinichiul este organul responsabil de epurarea sangelui de produsi reziduali, de catabolism (uree, amoniac) si de indepartare a excesului de apa si sare. Bolile renale reprezinta cea mai frecventa cauza de hipertensiune secundara, intrucat rinichii afectati nu pot indeparta eficient surplusul de apa intravasculara conducand la hipertensiune. Aproximativ 30-40% din copiii cu hipertensiune secundara au afectare renala parenchimatoasa care este produsa de refluxul vezico-ureteral. Glomerulonefrita cronica afecteaza 23-28% din copiii hipertensivi.

Bolile renovasculare sunt premergatoare hipertensiunii secundare. Stenoza de artera renala este descrisa la 8-10% din copiii hipertensivi. Displazia fibromusculara unilaterala a arterei renale precum si displazia bilaterala sunt de asemenea conditii care genereaza hipertensiune. Stenoza de artera renala este intalnita in numeroase afectiuni: neurofibromatoza, sindromul Marfan, boala Takayasu, sindromul Klippel-Trénauna-Weber.

Coarctatia de Aorta este o afectiune in care Aorta este stenozata in portiunea proximala la nivelul istmului. Este irigata predominant extremitatea superioara a corpului si este redusa irigarea extremitatii inferioare a corpului. Pacientul preziinta ameteala, dispnee de efort, fatigabilitate, episoade sincopale. Desi in 90% din cazuri coarctatia de Aorta este localizata lo originea arterei, ea poate aparea la orice nivel. Astfel cand coarctatia este la nivelul emergentei arterelor renale din Aorta, se poate extinde si la nivelul arterelor renale cu stenozarea acestor artere fenomen cunoscut sub denumirea de sindromul Aortei medii.

Afectiuni endocrine

Hipertiroidia este afectiunea endocrina cel mai frecvent implicata in hipertensiunea secundara. Totodata aldosteronul (hormon secretat de glanda suprarenala) prin activarea canalelor de sodiu amilorid-senzitive de la nivelul suprafetei apicale a celulelor principale ale ductelor colectoare din corticala renala, determina retentie salina si cresterea volumului plasmatic, hipopotasemie si alcaloza metabolica. Hiperaldosteronismul apare in adenoamele secreatante de aldosteron si hiperplazia suprarenaliana primara, afectiuni rare la copil.

Nivelele crescute de cortizol din sindromul Cushing determina hipertensiune.

Afectiuni genetice

Sindroamele Liddle si Gordon sunt asociate cu hipertensiunea monogenica. Sindromul Liddle este o afectiune autozomal dominanta in care se produce o mutatie la nivelul canalelor de sodiu epiteliale (EnaC) cucand la activarea continua a canalelor cu reabsortie de sodiu. Aceasta afectiune se aseamana cu retentia de sodiu din hiperaldosteronism cu deosebirea ca aici nivelele de renina si aldosteron sunt scazute.

Sindromul Gordon (pseudohipoaldosteronismul de tip II) este o afectiune autozomal dominanta in care se produc mutatii ale genelor pentru kinazele WNK1 si WNK4 care sunt implicate in reglarea activitatii cotransporterului Na-Cl din nefronul distal. In urma hiperactivarii acestui receptor se produce reabsortia de sare.

Neoplasmele

Tumorile pot produce hipertensiune prin compresie externe a arterei renale sau prin eliberarea unor substante vasoactive precum renina (tumora Wilms) sau catecolamine (feocromocitomul).

Hipertensiunea din feocromocitom reprezinta este larg cunoscuta. Feocromocitomul este o tumora benigna care apare la nivelul celulelor cromafine din medulara suprarenalei. Aceste tumori elibereaza epinefrina si norepinefrina care sunt raspunzatoare de simptome precum: cefalee, transpiratie, palpitatii si tahicardie secundare cresterii tensiunii arteriale.

Examenul clinic

In evaluare tensiunii trebuie stabilit caracterul acesteia: acuta sau cronica, tranzitorie sau continua, episodica. Durata hipertensiunii este apreciata pe baza anamnezei si examenului clinic.

Manifestari ca cefaleea, vedera neclara, durerea in piept, epistaxisul (hemoragie nazala) intra in tabloul acut al hipertensiunii.

Hipertensiunea episodica este asociata cu feocromocitomul (tumora a glandei medulosuprarenale) sau cu disfunctii de sistem nervos autonom.

Hipertensiunea tranzitorie se poate datora utilizarii unor medicamente care au ca reactie adversa cresterea tensiunii: corticosteroizii, albuterolul pentru astm, pseudoepinefrina. Adolescentii pot consuma substante care induc crestera tensiunii: droguri, tutun, bauturi cu cafeina in cantitati mari sau guarana (contine cafeina).

Intarzierea in crestere poate fi sugestiva pentru o afectiune renala care da hipertensiune. Prezenta edemului periferic (apa trece in tesuturi al caror volum creste), revarsatul lichidian pleural, rashul (inrosire intensa a tegumentelor), umflarea si sensibilitatea articulatiilor, hematuria (sange in urina) pot sugera afectare renala cu hipertensiune secundara. Afectarea retiniana sugereaza hipertensiunea cronica si implica modificari precum: arteriole tortuoase si ingustate, hemoragii exudate.

La prezentarea initiala fiecarui pacient este indicat sa i se masoare tensiunea la maini si la picioare pentru excluderea diagnosticului de coarctatie de Aorta care trebuie suspectata daca tensiunea la membrele superioare este mai mare decat tensiunea la membrele inferioare. Pulsul diminuat la membrele inferioare trebuie totodata apreciat la pacientii cu coarctatie.

Auscultatia cordului, arterelor carotide si abdomenului care deceleaza sufluri anormale este esentiala pentru diagnostic.

Examenul capului si gatului poate evidentia glanda tiroida de dimensiuni crescute, retinopatie hipertensiva. Examenul neurologic poate evidentia semne de hipertensiune cronica sau acuta ca hemipareza.

Investigatii de laborator

Se realizeaza investigatiile de rutina: hemoleucograma, sumarul de urina, ionograma, creatinina si ureea plasmatica. Un nivel scazut de potasiu in asociere cu alcaloza metabolica poate sugestiv pentru hiperaldosteronismul secundar sau sindromul Liddle. Potasiu seric crescut si acidoza metabolica indica o afectiune renala cronica care este confirmata de prezenta creatininei plasmatice crescute.

Afectiunile renale sunt cele mai frecvente cauze de hipertensiune la copil. De aceea este foarte importanta sumarul de urina. Hematuria cu sau fara proteinurie sugereaza o afectiune glomerulara. Proteinurie este intalnita in afectiunile glomerulare (glomeruloscleroza sau glomerulonefrita membronoproliferativa), in hipertensiune, in nefropatia de reflux.

Se determina nivele plasmatice de renina pentru screeningul pacientilor cu boli renovasculare si pentru afectiuni induse de nivele crescute de mineralocorticoizi. Renina este crescuta la pacientii cu feocromocitom, iar nivele scazute de renina sunt asociate cu hipertensiunea indusa de hiperaldosteronism.

Se pot realiza teste specifice pentru tiroida, catecolaminele urinare. Totodata pentru hipertensiunea primara se evalueaza hipercolesterolemia, hiperinsulinemia, sindromul metabolic.

Metanefrinele plasmatice si urinare sunt crescute la pacientii cu feocromocitom.

Investigatii imagistice

Ecografia renala eate o investigatie noninvaziva (neiradianta) care este indicata pentru evaluarea oricarui copil cu hipertensiune. Se pot exclude malformatiile renale, se evalueaza marimea rinichilor si tractul urinar inferior (vezica urinara). Rinichii anormali pot fi mici si asimetrici (in afectiuni renovasculare, reflux vezico-ureteral, displazia renala), mari (richi polichistic, displazie multichistica), simetrici si normali sau mariti (afectiune renala parenchimatoasa).

Ecografia Doppler vede vasele sanguine renale. Este folosita pentru diagnosticul hipertensiunii renovasculare.

Ecocardiografia se realizeaza la toti pacientii cu hipertensiune. Se evalueaza anomaliile congenitale precum coarctatia de Aorta, hipertrofia ventriculara stanga (ventricul cu peretii ingrosati).

Angiografia de artera renala se realizeaza pentru screeningul stenozei de artera renala.

In suspiciunea de feocromocitom se fac investigatii imagistice precum RMN, CT pentru localizarea tumorii si delimitarea marginilor acesteia in vederea interventiei chirurgicale. Se pot detecta una sau mai multe tumori precum in neurofibromatoza, boala Hippel-Lindau, MEN (neoplasme enmdocrine multiple).

Insuficienta de organ

La adulti hipertensiunea este un factor de risc pentru infarct, insuficienta cardiaca, accident vascular cerebral.

In cazul copiilor sunt mai dificil de evaluat efectele pe termen lung. S-a aratat ca printre viitorii adulti hipertensivi se numara copiii care au valori crescute ale tensiunii arteriale.

La copiii hipertensivi organul care are cel mai mult de suferit e insusi cordul care supus unor presiuni crescute va dezvolta hipertrofie ventriculara stanga la 34-38% din acestia. Hipertrofia de ventricul stang este asociata cu risc crescut de morbiditate si mortalitate la adulti.

Injuriile vasculare sunt premergatoare aterosclerozei care poate produce infarct miocardic, accident vascular cerebral. Retinopatia hipertensiva este un indicator al afectarii vasculare.

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Tratamentul nonfarmacologic

Tratamentul nonfarmacologic implica restrictie de sare, suplimente minerale (potasiu, calciu, magneziu), scadere ponderala, exercitiu fizic, modificarea stilului de viata (sa renunte la alcool, tutun, controlul situatiilor stresante).
• dieta hiposodata este indicata pacientilor hipertensivi la care se pare ca exista un defect la nivel renal in excretia sodiului
• suplimentele minerale: studii epidemiologice au aratat ca o dieta bogata in potasiu este asociata cu o tensiune arteriala mai redusa; efectul antihipertensiv al potasiului poate fi explicat prin inducerea natriurezei, diminuarea excretiei calciului.
• scaderea ponderala: obezitatea este in stransa legatura cu hipertensiunea prin mai multe mecanisme ca retentia hidrica, cresterea activitatii sistemului nervos simpatic, rezistenta la insulina, cresterea activitatii sistemului renina-angiotensina-aldosteron. Scaderea ponderala prin dieta si exercitiu determina scaderea tensiunii arteriale. Totodata prin pierdere in greutate este ameliorata atat hipertensiunea cat si complicatiile asociate obezitatii: diabetul zaharat tip II, apneea de somn obstructiva, complicatiile ortopedice, litiaza coledociana, steatoza hepatica, boala ovarului polichistic si implicatii psihologice ca depresia.
• exercitiul fizic determina scaderea tensiunii arteriale atat la copii cat si la adulti; nu e cunoscut cu exactitate mecanismul, insa este luat in considerare rolul exercitiului in scaderea ponderala, scaderea tonusuluisimpatic, scaderea rezistentei la insulina, reducerea volumului plasmatic, cresterea productiei de endorfine. Exercitiul aerobic este recomandat pentru copiii si adultii cu hipertensiune.
• hiperlipidemia: este cunoscut faptul ca LDL colesterolul (lipoproteinele cu densitaate mica) este un factor de risc pentru bolile cardiovasculare prin implicarea acestei fractiuni de colesterol in ateroscleroza. Este recomandat screeningul copiilor ai caror parinti sau bunici au ateroscleroza sau hiperlipidemie.
• fumatul este un al factor de risc pentru bolile cardio-vasculare. Un numar tot mai mare de adolescenti are aceasta deprindere. Astfel acesti adolescenti si, in special, cei cu hipertensiune trebuie consiliati despre consecintele fumatului si sustinuti sa renunte.

Tratamentul farmacologic

1) Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sunt folositi la copiii atat in hipertensiunea primara cat si in cea secundara. IECA impiedica conversia angiotensinei, reducand astfel concentratia de angiotensina II si eliberarea de aldosteron si implicit sunt reduse efectele acestora, vasoconstrictia si retentia hidro-salina cu scaderea tensiunii arteriale. Totodata IECA determina cresterea concentratiei plasmatice de bradikinine vasodilatatoare cu scaderea tensiunii arteriale.

Din grupul IECA fac parte: Captopril, Enalapril (primii inhibitori folositi), inhibitori recenti ca benazepril, fosinopril, lisinopril, quinapril, ramipril.

Reactiile adverse ale inhibitorilor la copiii sunt similare cu cele de la adulti: afectare renala, hiperpotasemie, neutropenie, anemie, tuse seaca, angioedem. Astfel se monitorizeaza dupa prima saptamana de tratament electrolitii, ureea si creatinina (pentru verificarea functiei renale). Aceste reactii adverse pot inceta odata cu intreruperea tratamentului.

IECA sunt contraindicati in timpul sarcinii. Utilizarea acestor medicamente in timpul trimestrelor 2 si 3 a fost asociata cu hipotensiune fetala, insuficienta fetala neonatala ireversibila, oligohidramnios si chiar deces. IECA sunt contraindicati, de asemenea, la copiii cu stenoza bilaterala de artera renala, stenoza de artera renala unilaterala si insuficienta renala acuta.

IECA sunt folositi ca antihipertensive de prima linie. Au efecte renoprotectoare, prin reducerea concentratiei de angiotensina II (factorul principal responsabil de afectarea cronica renala) si cardioprotectoare. Mai multe studii au aratat ca IECA incetinesc progresia atat in nefropatia diabetica cat si in cea nondiabetica.

2) Antagonisti ai receptorului pentru angiotensina II sunt substante care blocheaza legarea angiotensinei II la receptorul sau, avand drept efect scaderea tensiunii arteriale.

Exista similitudini intre efctele IECA si blocantii receptorului pentru angiotensina II, dar si diferente. Intrucat blocantii receptorului pentru angiotensina se leaga direct de receptor ei blocheaza complet efectul angiotensinei II, inclusiv angiotensina produsa pe a cai alterne (tripsina, catepsina si chimaza cardiaca). IECA blocheaza doar angiotensina II obtinuta prin conversia angiotensinei I.

Blocanti ai receptorului pentru aldosteron folositi in tratamentul hipertensiunii la copil sunt: losartan, valsartan, candesarta, telmisartan.

Spre deosebire de IECA, blocantii receptorului pentru angiotensina II au efect redus pe metabolismul bradikininelor, fapt care explica efectele adverse mai putine la aceasta clasa.

Blocantii receptorului pentru angiotensina II au efecte cardioprotectoare si renoprotectoare. Sunt contraindicati in sarcina intrucat determina oligohidramnios, moarte fetala.

3) blocantii canalelor de calciu au efect vaasodilatator prin inhibarea contractiei muschiului vascular neted. Sunt trei clase: dihidropiridinele (aamlodipina, felodipina, nicardipina, nifedipine), fenilalchilamine (verapamil) si benzodiazepine (diazepam). Datorita selectivitatii pentru muschiul neted arteriolar, dihidropiridinele (in special amlodipina si nifedipina) sunt cele mai folosite blocante de canale de calciu in hipertensiune la copii.

Verapamilul si diltiazemul nu sunt folosite de rutina in tratamentul hipertensiunii la copil. Sunt contraindicate la nou-nascuti si la pacientii cu afectare ventriculara stanga, sindromul sinusului bolnav, bloc atrio-ventricular de gradul 2 sau3, flutter si fibrilatie atriala.

Blocantele canalelor de calciu sunt bine tolerate. Efectele adverse sunt secundare vasodilatatiei: cefalee, flush, ameteala, tahicardie.

4) β-blocantele sunt folosite in tratamentul hipertensiunii pentru efectul de scadere a debitului cardiac, scaderea rezistentei vasculare periferice, inhibarea secretiei de renina, inhibarea sistemului nervos simpatic. Atenololul si metoprololul sunt β-blocante cu cardioselectivitate relativa. Labetalolul este eficient in urgenta hipertensiva.

5) Diureticele impiedica reabsortia la nivelul nefronului cu scaderea volumului intravascular. Diureticele de ansa (furosemid, bumetanid, acid etacrinic) actioneaza la nivelul ansei Henle determinand excretia apei, sodiului, potasiului, magneziului, calciului (favorizeaza nefrocalcinoza), fosfatilor. Diureticele de ansa si cele tiazidice trebuie folosite cu precautie la nou-nascut intrucat cresc riscul de hiperbilirubinemie.

Diureticele tizidice (clorotiazida, clortalidona, hidroclorotiazida) inhiba reabsortia de sodiu si clor la nivelul tubului contort distal.

Diureticele antialdosteronice (spironolactona, triamteren, amilorid) inhiba reabsortia de sodiu la nivelul tubului colector. Au efect antihipertensiv mai redus comparativ cu diureticele de ansa si cele tiazidice. Spironolactona este un inhibitor competitiv al aldosteronului fiind eficienta in afectiuni cu concentratie plasmatica crescuta de aldosteron: hiperaldosteronismul primar, insuficienta cardiaca congestiva, afectiuni hepatice.

6) vasodilatatoarele directe (hidralazina, minoxidil, nitroprusiatul de sodiu) sunt folosite in urgentele hipertensive.

Hipertensiunea la nou-nascut

Este intalnita la 2% dintre nou-nascutii la termen si prematuri. Copiii prematuri, cei cu insuficienta renala acuta, detresa respiratorie sau infectie severa sau cei cu afectare renala sau cardiaca congenitala au risc crescut de a dezvolta hipertensiune. Tratamentul este variabil in functie de cauza. Nou-nascutilor cu hipertensiune secundara trombembolismului pe cateter de artera ombilicala li se indeparteaza cateterul pentru scaderea hipertensiunii.