Icter neonatal

Icterul neonatal apare atunci când nou-născutul are o cantitate mare de bilirubină în sânge (hiperbilirubinemie). Bilirubina este un pigment rezultat în urma distrugerii globulelor roșii (hematiilor). Ficatul are rolul de procesa această substanță pentru a o elimina prin fecale.

Nivelul crescut de bilirubină în sângele bebelușului determină depunerea acesteia la nivelul tegumentelor și mucoaselor și colorația galbenă a acestora. (1)

Icterul este cea mai frecventă afecțiune a nou-născutului care necesită asistență medicală. La majoritatea bebelușilor, hiperbilirubinemia este rezultatul unui fenomen normal. Cu toate acestea, în unele cazuri, nivelul sangvin de bilirubină poate crește excesiv și poate fi o cauză de îngrijorare deoarece bilirubina neconjugată (neprocesată la nivel hepatic) este neurotoxică și poate duce la exitus sau sechele neurologice la supraviețuitori. (2)

Aproximativ 60% dintre bebelușii născuți la termen și 80% dintre cei născuți prematur au icter în prima săptămână de viață. 10% dintre bebelușii hrăniți la sân au icter și la vârsta de 1 lună. (3)

Hiperbilirubinemia este normală pentru nou-născut imediat după naștere. Majoritatea nou-născuților au icter fiziologic. De obicei, icterul observat între zilele 2 și 4 de viață nu ridică probleme majore și dispare pe parcursul următoarelor două săptămâni. (1)

Icterul care apare în primele 24 de ore de viață este, cel mai probabil, patologic și necesită evaluare medicală. Dacă icterul este de intensitate mare sau are o durată mai mare de primele 1-2 săptămâni de viață ar putea fi necesar screening-ul metabolic al nou-născutului, alături de evaluarea altor parametri. (2)

Cauze și factori de risc

Cele mai frecvente cauze pentru icterul neonatal sunt:

• incompatibilitatea de grupă sangvină între mamă și copil;
• anomalii de formă ale hematiilor;
• sângerarea la nivelul scalpului (cefalhematom) ca urmare a unei nașteri dificile;
• număr crescut de hematii, frecvent la nou-născuții mici pentru vârsta gestațională sau la gemeni;
• deficit de proteine sau enzime: deficitul de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza (enzimă ce face parte din structura hematiilor, esențială pentru asigurarea unei durate de viață normale a acestora și pentru procesul de oxidare) poate determina icter neonatal sever; acest deficit este mai frecvent în anumite grupuri etnice și în anumite familii;
• sepsis, infecții neonatale (rubeola, sifilis etc.);
• afecțiuni hepatice sau ale tractului biliar (fibroza chistică sau hepatita);
• hipoxia (nivelul scăzut al oxigenului în sânge);
• afecțiuni genetice;
• anumite medicamente.

Nou-născuții hrăniți la sân pot avea două tipuri de icter neonatal:

• icter cu apariție în prima săptămână de viață cel mai frecvent la nou-născuții care nu se hrănesc bine;
• icter cu apariție la nou-născuți sănătoși, hrăniți la sân, după ziua a 7-a de viață; acest tip de icter atinge punctul cel mai înalt în săptămânile 2-3 de viață și poate persista, la nivel redus, timp de o lună sau mai mult; în acest caz, icterul este cauzat de unele substanțe din laptele matern care afectează prelucrarea bilirubilei la nivel hepatic.

Nou-născuții prematuri sunt mai predispuși la icter față de cei născuți la termen. (1) (3) (4)

Anatomie și fiziologie

Bilirubina este produsă în principal prin distrugerea globulelor roșii. Distrugerea acestora produce bilirubina neconjugată sau indirectă, care circulă în mare măsură legată de albumină. O parte din bilirubină rămâne liberă și poate ajunge la creier. Bilirubina neconjugată este prelucrată la nivel hepatic (este conjugată, devenind bilirubina directă) și trece în intestine, fiind eliminată prin fecale. (5)

Icterul neonatal fiziologic apare prin coexistența următoarelor fenomene:
producția de bilirubină este crescută din cauza creșterii distrugerii eritrocitelor fetale (nou-născuții au, la naștere, un număr mare de hematii, eritrocitele fetale au o durată de viață mai scurtă, iar masa eritrocitelor este mai mare);
capacitatea hepatică excretorie este scăzută atât din cauza concentrațiilor reduse de proteină de legare de la nivel hepatic, cât și din cauza activității scăzute a glucronil transferazei, enzima responsabilă de legarea bilirubinei de acidul glucuronic pentru a face bilirubina hidrosolubilă (conjugarea bilirubinei). (2) (3)

Semne și simptome

De obicei, icterul neonatal fiziologic apare în a doua sau a treia zi de viață a nou-născutului. Dacă icterul apare în primele 24 de ore de viață, este cel mai probabil de natură patologică și necesită investigații suplimentare.

Culoarea galbenă a tegumentului (icterul) devine vizibilă prima dată la nivelul feței și frunții. Icterul devine aboi vizibil, gradual, pe trunchi și extremități. Dispariția icterului are loc în sens invers (de la extremități spre trunchi și în ultimă instanță de la nivelul feței) . (2)
Uneori, nou-născuții cu icter pot părea foarte obosiți și pot avea dificultăți la hrănire. (1)

Imediat ce apare colorația galbenă a tegumentelor părinții ar trebui să ducă nou-născutul la medic.

Semne de gravitate ale icterului sunt:

• apariția icterului în primele 24 de ore de viață;
• apariția icterului după primele 3 săptămâni de viață;
• letargie, dificultăți de hrănire, iritabilitate sau respirație dificilă;
• agravarea rapidă a icterului;
• febra.

Nou-născuții cu semne de gravitate ar trebui să fie evaluați de un medic în cel mai scurt timp posibil. (5)

Diagnostic

Diagnosticul este suspectat în urma observării culorii galbene a tegumentului și mucoaselor nou-născutului și este confirmat prin măsurarea nivelului bilirubinemiei.

În cadrul examenului clinic vor fi căutate în mod deosebit indicii legate de cauza icterului, ca de exemplu: pletora (roșeața pielii, mucoselor) în cazul tranfuziei materno-fetale, macrosomia în cazul diabetului matern, letargie sau iritabilitate în cazul sepsisului sau a unei infectii, orice trăsătură dismorfică precum macroglosia în hipotiroidism sau punte nazală înfundată și epicantus bilateral în cazul sindromului Down.
Examinarea capului și a gâtului va nota prezența vânătăilor sau a unor umflături la nivelul scalpului, a căror prezență ar putea semnala un cefalhematom. (6)

Pentru evaluarea bilirubinemiei pot fi utilizate următoarele metode:

• Măsurarea transcutanată, noninvazivă a bilirubinei. Această metodă este utilă în cazul nou-născuților cu icter discret pentru a ne asigura că nivelul de bilirubină este sub valoarea care ar necesita tratament. În cazul nou-născuților cu icter moderat măsurarea transcutanată a bilirubinei este folosită pentru a-i selecta pe cei la care este necesară măsurarea cantității de bilirubină din sângele capilar. La un nou-născut cu icter sever metoda poate fi folosită pentru a putea interveni rapid și a institui tratamentul necesar.
• Măsurarea bilirubinei totale sangvine, necesară în mod deosebit la nou-născuții cu icter moderat debutat în a 2-a sau a 3-a zi de viață, fără indicii pentru un proces patologic, anamnestic sau din cadrul examenului clinic.
• Măsurarea bilirubinei conjugate și neconjugate în cazul nou-născuților care prezintă hepatosplenomegalie, peteșii, trombocitopenie sau alte semne ale unei afecțiuni hepatobiliare, boli metabolice sau ale unei infecții congenitale.

O valoare a bilirubinei sangvine >10mg/dL (>170 μmol/L) la prematuri sau > 18mg/dL la nou-născuții la termen, necesită investigații suplimentare.

Alte investigații care ar putea fi necesare sunt:

• grupa de sânge în sistemul AOB și Rh;
• testul Coombs direct;
• hemoglobina și hematocritul;
• nivelul sangvin al albuminelor;
• numărătoarea reticulocitelor;
• transaminazele (ASAT și ALAT);
• teste pentru anumite infecții virale și/sau paraziți;
• gazometrie sangvină;
• funcția tiroidiană (T4 și TSH).

Uneori, poate fi necesară efectuarea unei ecografii abdominale pentru vizualizarea ficatului și a căilor biliare la nou-născuții cu elemente sugestive pentru o afecțiune care implică colestază. (2), (6)

În cazul icterului fiziologic al nou-născutului diagnosticul diferențial poate fi făcut cu:

• icterul determinat de alăptare;
• colestaza;
• sindromul Dubin-Johnson (defect congenital de excreție a anionilor organici, printre care și bilirubina, de la nivel hepatic);
• galactozemia;
• boala hemolitică a nou-născutului;
• hepatita B;
• atrezia biliară;
• infecția cu Citomegalovirus;
• atrezia duodenală;
• hipotiroidia. (2), (7)

Tratament

De cele mai multe ori, icterul neonatal nu necesită tratament. Atunci când este necesar tratamentul, decizia depinde de nivelul sangvin de bilirubină al nou-născutului și cât de repede a crescut acest nivel, de gradul de prematuritate al bebelușului și de vârsta acestuia.

Principala opțiune terapeutică la nou-născuții cu hiperbilirubinemie neconjugată este fototerapia. Prin fototerapie, bilirubina neconjugată este fotoizomerizată într-o formă hidrosolubilă care poate fi excretată rapid de ficat și rinichi, fără a mai fi nevoie de glucuronidare.

Expunerea la soare nu este recomandată ca tratament pentru icterul neonatal!

O altă opțiune de tratament în cazul icterului neonatal grav este exsanguinotransfuzia. În cadrul acestei proceduri sângele nou-născutului este înlocuit prin transfuzie, cu sânge izogrup.

În cazul nou-născuților cu icter de alăptare, întreruperea alăptării timp de 24-48 de ore și utilizarea formulelor de lapte ar putea ajuta la scăderea nivelului de bilirubină. De fapt, simpla suplimentare a alăptării cu 5mL de formulă de lapte poate reduce durata icterului la nou-născuții alimentați natural. Rolul opririi alimentației în patogenia hiperbilirubinemiei neonatale este confirmat de un studiu publicat în 2001 de Giovanna Bertini și colegii săi în Pediatrics-Official Journal of the American Academy of Pediatrics. (9)

Prevenția icterului nou-născuților alimentați natural poate fi realizată prin creșterea frecvenței meselor la 8-12 pe zi. (1), (2), (6), (8)

Cum va evolua boala

În majoritatea cazurilor, icterul va dispărea fără tratament în 1-2 săptămâni.

Un nivel foarte mare al bilirubinei ar putea afecta creierul copilului determinând encefalopatia bilirubinică (kernicterius). Aceasta este cea mai gravă complicație determinată de nivelul foarte crescut al bilirubinei. Netratată, această complicație poate duce la stupor, letargie, pierderea tonusului muscular, dificultăți de hrănire, convulsii. Afectarea cerebrală este aproape întotdeauna diagnosticată înainte ca nivelul bilirubinei să devină periculos de mare, iar tratamentul este eficient. (1), (5)

Important de reținut

• Icterul neonatal este determinat de creșterea producerii de bilirubină, scăderea clearance-ului bilirubinei sau creșterea circulației enterohepatice.
• Există icter neonatal fiziologic.

Părinții sunt sfătuiți să se prezinte la medic cu nou-născutul dacă:

• scaunele nou-născutului devin foarte deschise la culoare sau urina nou-născutului devine foarte închisă la culoare;
  
• nou-născutul are o stare generală alterată sau are dificultăți de hrănire;
  
• icterul durează mai mult de 2 săptămâni la nou-născuții la termen și mai mult de 3 săptămâni la prematuri. (8), (6)