Infectii urinare la copii

Infecțiile urinare la copii reprezintă este una dintre cele mai frecvente infecții care afectează populația pediatrică. Este o problemă de sănătate publică întrucât afectează copilul, îngrijorează părinții și netratată poate duce la afectarea permanentă a rinichiului. Un diagnostic prompt și un tratament adecvat pentru o infecție febrilă de tract urinar poate preveni această avansare către o boală ireversibilă de rinichi.

Cele două mari categorii clinice de infecții urinare la copii sunt pielonefritele (infecții de tract urinar superior) și cistitele (infecții de tract urinar inferior). Cele mai frecvente microorganisme cauzatoare ale acestor două tipuri de infecții urinare sunt germenii aparținând florei intestinale, în general bacilii gram negativ, cel mai întâlnit fiind E. Coli. Cu toate acestea foarte multe microorganisme pot determina infecții urinare la copii, inclusiv fungii (Candida albicans) și virusurile.

Copilul febril care nu prezintă alte semne de infecție cu altă localizare, chiar și în absența simptomelor sistemice trebuie evaluat pentru pielonefrită. Majoritatea episoatelor de infecții urinare ce debutează în primul an de viață sunt pielonefritele.

Copiii febrili cu vârsta mai mică de două luni pot avea febră fără alte manifestări și fără a se putea localiza explicit sursa infecției. Aceștia trebuie evaluați obligatoriu pentru infecții urinare.

Copiii cu infecții urinare care prezintă simptome asociate micțiunii sau disurie, au temperatura puțin ridicată sau sunt afebrili și nu prezintă simptome sistemice au cel mai probabil cistită. După vârsta de 2 ani cistita este mai frecventă la fetițe.

Foarte rar infecția urinara la copii este datorată unei anomalii neurogene a aparatului de excreție. Unele dintre aceste anomalii pot fi diagnosticate încă din viața intrauterină cu ajutorul ultrasonografiei. După naștere, copiii cu aceste anomalii pot prezenta leziuni suplimentare ale rinichilor ca rezultat al infecțiilor post natale. [1], [2]

Repere de anatomie

Aparatul urinar este sistemul de excreție al substanțelor toxice și al apei în exces. Aparatul urinar este format din doi rinichi, două uretere, o fezică urinară și o uretră. Rinichii sunt organe pereche de forma unor boabe de fasole și cu diametrul maxim 11-13 cm, localizați imediat sub arcurile costale, în lateralul coloanei vertebrale. Cantitatea de urină produsă de un adult pe zi este circa 1.500 ml. Copiii vor produce o cantitate mai mică de urină zilnic, această cantitate crescând odată cu vârsta. Ureterele se vor vărsa în vezica urinară, la locul de pătrundere al acestora în vezică existând sfincterele vezico-ureterale care împiedică refluxul urinei din vezică înapoi în uretere.

Infecția urinară de tract inferior cuprinde uretra și vezica urinară, fiind numită uretrită sau cistită, iar infecția de tract urinar superior cuprinde ureterele și rinichii fiind numită pielonefrită. [2]

Epidemiologie

Se estimează că 2,4-2,8% dintre copii sunt afectați anual de infecții urinare. În primul an de viață acestea sunt mai frecvente la băieți dar pe măsura creșterii în vârstă frecvența la fete crește și cea la băieți scade. La băieții mai mici de 3 luni, frecvența infecției de tract urinar a fost 2,4% pentru cei circumciși și 20,1% pentru cei necircumicși. Incidența infecției urinare la copiii cu vârste de 1-2 ani este 8,1% pentru fete și 1,9% pentru băieți. [3]

Etiologie

Infecțiile bacteriene sunt cea mai frecventă cauză a infecțiilor urinare la copii, E coli fiind microorganismul incriminat cel mai des, cauzând 75-90% dintre aceste infecții. Alte bacterii implicate sunt: Klebsiella, Enterococcus, Proteus, Staphylococcus saprophyticus (în special la fetele adolescente active sexual), streptococul de grup B (în special la nou-născuți) și Pseudomonas aeruginosa.

Fungii cauzează mai rar infecții urinare, în acest caz cel mai frecvent implicat microorganism fiind Candida albicans, în general după manevre de instrumentare a tractului urinar (cistoscopie). Infecțiile virale în general cu adenovirus sunt foarte rare dar cauzează cistită hemoragică.

Există și anumiți factori genetici care predispun la infecții urinare recurente și recidivante. Genele implicate sunt HSPA1B, CXCR1, CXCR2, TLR2, TLR4 și TGFbeta1. [3], [4]

Factori de risc pentru infecții urinare la copii

Susceptibilitatea pentru dezvoltarea unei infecții urinare la copii este mai crescută dacă sunt prezenți unul sau mai mult dintre următorii factori:

• anomalii ale florei bacteriene periuretrale date de terapia cu antibiotice
• anomalii și malformații anatomice ale tractului urinar
• disfuncții ale intestinului și ale vezicii urinare
• constipația.

Copiii supuși tratamentului cu antibiotice precum amoxicilina și cefalexina pentru alte infecții au un risc crescut de infecție urinară. Acești agenți pot altera flora gastrointestinală și flora periuretrală, dereglând mecanismele naturale de apărare ale tractului urinar împotriva colonizării cu bacterii patogene.

Retenția prelungită de urină poate permite incubarea bacteriilor la nivelul vezicii urinare. Disfuncțiile de golire a vezicii sunt mai puțin frecvente și apar în general la copiii cu vezică neurogenă (disfuncție a vezicii urinare datorată unei anomalii a sistemului nervos periferic și a nervilor periferici cu rol în controlul micțiunii).

Constipația care duce la dilatația cronică a rectului din cauza retenției fecale determină apariția golirii incomplete a vezicii urinare datorită compresiei pe care o exercită asupra acesteia.

Disfuncția de golire a vezicii urinare trebuie evaluată și tratată corect. Se poate apela și la proceduri chirurgicale în vederea corectării disfuncțiilor anatomice care pot fi implicate în anumite cazuri, cea mai frecventă anomalie morfologică la copil fiind refluxul vezico-ureteral.

Pentru nou-născuții de sex masculin, circumcizia la naștere scade substanțial riscul de infecție urinară. Acest risc este în general mare în primele 3 luni de viață apoi scade, fetele fiind mai afectate după această vârstă deoarece uretra feminină este mult mai scurtă și mai aproape de orificiul anal. Alți factori de risc implicați în apariția infecțiilor urinare sunt: anomaliile anatomice de structură ale rinichilor sau ale tractului urinar (o malformație a rinichiului sau un blocaj pe traiectul scurgerii urinei), refluxul vezico-ureteral al urinei din vezică în uretere și apoi în rinichi care este prezent încă de la naștere și aproximativ 30-50% din copiii cu infecții urinare sunt diagnosticați cu această afecțiune, igiena deficitară, utilizarea spumelor de baie și a săpunurilor iritante și istoricul familial de infecții urinare.

Infecțiile urinare la copii sunt tratabile dar este foate important să fie diagnosticate devreme deoarece în cazul în care nu sunt diagnosticate la timp și tratate pot duce la afectarea permanentă a rinichilor, în special la copiii sub 6 ani. [2], [5], [6]

Complicații în infecțiile urinare la copii

Complicațiile unei infecții urinare nedepistate la timp și netratate, care se cronicizează sunt următoarele:

• cicatrici și leziuni glomerulare renale
• creșterea inadecvată în dimensiuni a rinichiului
• alterarea funcției renale
• creșterea presiunii arteriale.

Anumite infecții urinare acute care au debut brusc și sunt foarte severe pot amenința viața, în special în momentul în care se ajunge la septicemie. La anumiți copii o infecție urinară poate determina probleme repetate de micțiune și dureri lombare persistente, riscul de afectare a rinichiului fiind cu atât mai mare cu cât vârsta copilului este mai mică. Evaluarea acestor copii presupune atât efectuarea unor teste sanguine cât și investigarea amănunțită a aparatului urinar, utilizând echipament imagistic. Deoarece infecțiile urinare sunt frecvente la băieți doar în primele 4 săptămâni de viață, odată ce s-a depășit această vârstă și infecțiile urinare reapar trebuie căutată o anomalie a aparatului urinar. [3], [6]

Simptome de infecție urinară la copii

Istoricul și evoluția clinică a unei infecții urinare la copii variază în funcție de vârsta pacientului și de diagnostic. Nu există un semn sau simptom specific sau patognomonic pentru infecția urinară la copil însă trebuie alcătuit un istoric amănunțit al bolii care să cuprindă tipul și frecvența simptomelor precum și antecedentele familiale. Cele mai frecvente simptome de infecție urinară la copii sunt disconfortul suprapubian sau durerea abdominală și disuria. Orice febră de etiologie neprecizată trebuie investigată.

În momentul în care este diagnosticată o infecție urinară la un copil, trebuie identificați factorii de risc:

• terapia cu antibiotice cu spectru larg
• anomaliile anatomice
• disfuncțiile de golire a vezicii urinare
• constipația.

Infecțiile urinare neonatale apar la copiii între 0 și două luni și sunt în general pielonefrite ce nu prezintă simptome localizate la nivelul tractului urinar, singurul semn fiind febra. Prin urmare se va face evaluarea în vederea diagnosticului diferențial cu sepsisul neonatal. Simptomele pentru copilul de această vârstă sunt:

• icter
• febră
• incapacitatea de a lua în greutate
• alimentația dificilă
• vărsăturile
• iritabilitatea.

Copiii între două luni și 2 ani cu infecție urinară pot avea următoarele simptome:

• dificultăți în alimentație
• febră
• vărsături
• urină urât mirositoare
• durere abdominală
• iritabilitate.

Pielonefrita la aceste vârste nu va da simptome localizate pe tractul urinar, în timp ce cistita se poate prezenta cu tulburări de micțiune, plâns în timpul șezutului pe oliță și miros fetid al urinei în absența febrei, întrucât cistita nu va ridica temperatura la peste 38 grade Celsius.

Pacienții din cele două grupe de vârste prezentate mai sus prezintă cel mai mare risc de leziuni renale ulterioare infecției urinare, probabil și datorită lipsei localizării simptomelor, care îngreunează diagnosticul și astfel se amână o perioadă începerea terapiei cu antibiotice.

La copiii între 2-6 ani preșcolari apar următoarele simptome:

• vărsături
• durere abdominală
• febră
• urină cu miros neplăcut
• enurezis (incontinență urinară)
• simptome legate de micțiune (disurie, creșterea frecvenței urinărilor și nevoia iminentă de a urina).

Copiii din acest grup de vârstă care sunt febrili au cel mai probabil pielonefrită. La febră se asociază și simptome precum pierderea apetitului, iritabilitate, dureri în flanc sau dureri în zona lombară. Pot sau nu să fie prezente tulburări ale micțiunii. [3], [4]

Copiii cu cistită acută prezintă tulburări de micțiune cu sau fără creșterea temperaturii, în cazul în care aceasta crește ajungând până la maxim 38 grade Celsius. Tulburările de micțiune presupun apariția nevoii iminente de a urina, creșterea frecvenței micțiunilor, disurie și incontinență urinară. Durerea suprapubiană sau abdominală poate fi prezentă și urina are în general un miros neplăcut.

Copiii cu vârste peste 6 ani și adolescenții pot prezenta următoarele simptome:

• febră, vărsături
• durere abdominală
• durere în flanc sau în zona lombară
• miros neplăcut al urinei
• disurie
• creșterea frecvenței micțiunilor
• enurezis
• incontinență.

Adolescenții se prezintă în general cu simptomele tipice ale unei infecții urinare, simptome similare cu cele de la adult (disurie, dureri la micțiune și creșterea frecvenței micțiunilor). Fetele adolescente cu vaginită sau cu infecții cu transmitere sexuală se pot prezenta la medic cu aceleași simptome de aceea trebuie realizat diagnosticul diferențial între cistită și vaginită, cu toate că aceste două boli pot fi și concomitente.

În general la copiii mari sunt mult mai rare pielonefritele, fiind frecvente infecțiile de tract urinar inferior precum cistitele și uretritele. În cazul în care apare pielonefrita simptomele sunt similare cu cele de la copilul din grupa de vârstă 2-6 ani.

Fetele cu pielonefrită la vârste mici, inclusiv cele cu pielonefrită cauzată de refluxul vezicoureteral, vor prezenta în general episoade recurente de cistită la înaintarea în vârstă. Sunt de asemenea predispuse la recurența infecției urinare în timpul sarcinii.

Alte semne generale care pot indica prezența unei infecții urinare la copilul mic pot fi:

• urinările frecvente în timpul nopții
• udarea frecventă a patului cu toate că acel copil a fost învățat să meargă la toaletă.

La examenul clinic nou-născuții și copiii mici cu pielonefrită nu prezintă în general semne localizate, dar sunt febrili și iritabili. Copiii mai mari cu pielonefrită prezintă în general rezistență la palpare în flanc sau în unghiul costovertebral, în timp ce cei cu cistită pot prezenta rezistență la palpare în zona suprapubiană. Prezența hipertenisunii arteriale la un copil trebuie să ridice suspiciunea de hidronefroză sau boală renală parenchimatoasă. Uneori este palpabilă și vezica plină, destinsă iar examenul organelor genitale externe la fetele mai mari poate arăta semne de iritație sau vaginită. [3], [5], [6]

Diagnosticul de infecție urinară la copil

Criteriile Academiei Americane de Pediatrie pentru diagnosticul unei infecții urinare la copilul între două și 24 de luni sunt:

• prezența piuriei și/sau bacteriuriei la analiza microscopică a urinei
• prezența a cel puțin 50.000 colonii bacteriene/mL la urocultură.

La nou-născuții până în două luni de viață numărul de colonii bacteriene care pune diagnosticul este mai mic 10.000-50.000 colonii/ml.

Majoritatea infecțiilor urinare la copii se vindecă rapid într-o săptămână dacă se primește tratament antibiotic adecvat. Recurențele sunt frecvente la copiii cu malformații anatomice ale aparatului renal, la cei ce au probleme în ceea ce privește golirea vezicii urinare (copiii cu spina bifida) sau la cei cu igienă precară. [7]

După efectuarea examenului clinic și a istoricului medicul va cere prelevarea unei mostre de urină pentru a o analiza microscopic și a identifica bacteria cauzatoare a infecției. Modul de prelevare a mostrei de urină depinde de vârsta copilului. Copiii mai mari pot urina într-un recipient steril însă la cei aflați încă în scutece se va atașa o pungă colectoare de urină cu bandă adezivă. Urina nu trebuie să vină în contact cu pielea deoarece astfel va fi contaminată, prin urmare la copiii mici se preferă în general prelevarea urinei prin montarea unui cateter subțire care traversează uretra și ajunge în vezica urinară.

Mostra de urină prelevată va fi folosită pentru efectuarea sumarului de urină care este o analiză microscopică ce caută prezența de leucocite, hematii, proteine și cilindri în urină și pentru urocultură. Urocultura este realizată în laboratorul de microbiologie unde se încearcă cultivarea urinei în vederea observării coloniilor bacteriene. Se va realiza apoi și o antibiogramă pentru a se observa sensibilitatea la antibiotice a coloniei bacteriene vizualizate la urocultură. Astfel se alege antibioticul potrivit pentru tratarea infecției. [5], [4]

Majoritatea copiilor cu infecții urinare se recuperează foarte bine însă unii dintre ei, în speciali cei care sunt foarte tineri în momentul primoinfecției sau cei care prezintă infecții urinare recurente, pot necesita teste suplimentare care caută o anomalie a aparatului urinar responsabilă pentru recurența infecției.

Se va realiza la acești copii o ecografie a rinichilor și a vezicii, precum și o urografie. Pentru urografie se injectează substanță de contrast intravenos, substanță care este eliminată apoi pe cale renală și se efectuează clișee radiografice ale rinichilor, ureterelor, vezicii urinare și uretrei pe măsură ce substața de contrast le traversează. Urografia este efectuată de către urolog. Urografia pune în evidență anomaliile tractului urinar precum hidronefroza, uropatia obstructivă sau masele tumorale (la copil este frecventă tumora Wilms).

În momentul în care la urografie se pune în evidență refluxul vezicoureteral trebuei stabilit gradul acestuia. Refluxul vezico-ureteral de grad 1-2 se remite în general fără a crea probleme permanente în timp ce refluxul ureteral de grad 4-5 necesită corecție chirurgicală. [3]

Diagnostic diferențial

Anumite afecțiuni pot determina simptome similare unei infecții de tract urinar:

• epididimita
• orhita
• prostatita
• uretrita
• sarcina
• litiaza urinară
• disfuncțiile vezicii urinare sau ale colonului.

Copiii cu contracția persistentă a detrusorului (mușchiul ce controlează vezica urinară) pot prezenta tulburări de micțiune precum creșterea frecvenței micțiunilor sau incontinență în absența infecției sau iritației locale.

O infecție urinară poate fi mimată și de apendicita la un copil mic, febra de orice altă cauză la nou-născut și la copilul foarte mic, gastroenterita pediatrică, calculii renali și bostrucția urinară și vulvovaginita. [3]

Prevenția infecțiilor urinare la copii

La copilul mic și la sugar, schimbarea frecventă a scutecelor poate opri răspândirea bacteriilor ce cauzează infecțile urinare. În momentul în care copilul învață să meargă la toaletă acesta trebuie învățat să-și mențină o igienă riguroasă a organelor genitale. După fiecare scaun, fetițele trebuie învățate să folosească hârtia igienică dinspre față înspre spate și niciodată invers, pentru a preveni ca germenii din zona anală să contamineze uretra. Toți copiii trebuie învățați să nu se abțină în momentul în care simt nevoia să urineze și să ceară voie la toaletă, deoarece stagnarea urinei în vezică creează un mediu propice pentru creșterea bacteriilor.

Fetițele de vârstă școlară trebuie să evite folosirea spumelor de baie și a săpunurilor cu foarte mult parfum deoarece acestea pot cauza iritații ale organelor genitale externe. Se preferă de asemenea folosirea lenjeriei intime din bumbac, nu din poliester, deoarece poliesterul determină creșterea transpirației și favorizează dezvoltarea bacteriilor. Alte moduri de prevenție a infecțiilor de tract urinar presupun consumul ridicat de fluide și evitarea băuturilor cu cofeină. [5], [6]

Tratament infecții urinare la copii

Copiii cu infecții urinare necesită rareori spitalizare, îngrijirea lor realizându-se acasă, de către părinți care trebuie să respecte indicațiile medicului curant. De cele mai multe ori infecțiile urinare necomplicate răspund foarte bine la tratamentul cu fluide și antibiotic. Tipul de antibiotic utilizat depinde de bacteria care determină infecția și de rezultatul antibiogramei. După câteva zile de antibiotic se vor realiza din nou un sumar de urină și o urocultură pentru a se stabili dacă infecția persistă sau nu. Este foarte important ca bacteriile să dispară complet deoarece o infecție de tract urinar incomplet tratată poate recidiva.

În cazul în care copilul are dureri care îl împiedică să urineze și este extrem de iritabil din această cauză, medicul poate prescrie un medicament care să amelioreze acest simptom precum antiinflamatoarele nonsteroidiene sau paracetamolul. Orice medic va prescrie cel puțin trei zile de antibiotic. Este important ca orele de administrare să fie respectate, iar părintele să urmărească de câte ori merge copilul la baie zilnic și să-l întrebe privitor la simptome precum durere și usturime în timpul micțiunii. Aceste simptome ar trebui să se amelioreze la 2-3 zile după începerea terapiei antibiotice. Temperatura trebuie monitorizată dimineața și seara și doctorul trebuie alertat în momentul în care temperatura depășește 38 grade Celsius. Copilul trebuie încurajat să bea cât mai multe lichide, de preferat ceai sau apă. [2], [7]

Copiii cu o simplă cistită sunt în general tratați acasă cu antibiotice orale. În cazul în care este vorba despre o pielonefrită sau o infecție mai severă cu febră ce nu se remite poate fi necesară administrarea de antibiotic injectabil sau intravenos prin urmare copilul va fi spitalizat. Criteriile de internare în spital pentru un copil cu infecție urinară sunt următoarele:

• O stare generală proastă care nu se remite după începerea tratamentului antibiotic și febră peste 38 grade Celsius.
• Copilul are vârstă mai mică de 6 luni
• Septicemie cu bacteriemie (bacteria care a contaminat tractul urinar a ajuns în sânge). [3], [4]
• Copilul este foarte deshidratat sau varsă foarte des și nu mai tolerează administrarea orală de mâncare sau medicamente.

Copiii cu vârsta mai mică de două luni sunt în general spitalizați, mai ales dacă sunt febrili. Terapia cu antibiotic parenteral (intravenos) este efectuată până în momentul în care se obține afebrilitate timp de 24 de ore apoi se va continua cu antibiotic pe cale orală timp de 10-14 zile. Se folosesc în general ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina și gentamicina ca antibiotice pe cale parenterală. Pentru tratamentul oral se utlizează sulfametoxazolul și trimetoprimul, amoxicilina și acidul clavulanic, cefalexina, cefepima și nitrofurantoinul. La pacienții cu alergie la cefalosporine se utilizează gentamicina. Se vor monitoriza nivelele renale și sanguine ale aminoglicozidului în cazul în care tratamentul cu acest antibiotic durează mai mult de 48 de ore pentru că, deși eficient, este ototoxic și nefrotoxic. Externarea se face în general după 48-72 de ore și se continuă tratamentul acasă.

Copiii cu cistită afebrilă nu necesită în general altă terapie cu excepția antibioticului oral timp de 4 zile.  [7]

Diagnosticul malformațiilor anatomice

Imediat ce infecția urinară a fost tratată, dar se suspectează în urma investigațiilor anterioare că această infecție se datorează unei malformații anatomice a tractului urinar, se vor realiza teste mai amănunțite pentru punerea în evidență a acestei anomalii și alegerea modalității propice de tratament. Infecțiile de tract urinare repetate pe un aparat urinar malformat pot duce la lezarea ireversibilă a rinichiului. Se efectuează următoarele teste în vederea diagnosticului:

• Ecografia rinichilor și a vezicii urinare: ecograful utilizează un transductor care cu ajutorul undelor sonore crează imagini ale structurilor organului. Imaginile obținute sunt interpretate de un radiolog și pot arăta anumite anomalii nespecifice ale rinichiului și vezicii urinare însă nu se poate certifica dacă acestea funcționează normal sau nu. Pentru a se pune în evidență funcția aparatului urinar se folosește urografia intravenoasă.
• Urografia intravenoasă presupune administrarea unei substanțe de contrast care va fi eliminată renal. Se iau clișee radiologice ale rinichilor, vezicii urinare și uretrei atât cu vezica plină cât și în timpul micțiunii. Nu este necesară anestezia dar sedarea se poate face la copiii agitați. Imaginile sunt interpretate de un urolog sau de un radiolog. Se pun în evidență malformațiile renale, ureterale, uretrale și ale vezicii urinare, cea mai frecventă anomalie anatomică la copil fiind refluxul vezico-ureteral care se pune în evidență pe cistografia micțională.
• Tomografia computerizată crează imagini tridimensionale ale aparatului urinar. Poate fi folosită și substața de contrast dar nu este necesară anestezia sau sedarea. Funcționează prin emisia de raze X.
• Rezonanța magnetică poate fi realizată atât cu cât și fără substanță de contrast și analizează în detaliu țesuturile moi ale organismului fără să folosească raze X.
• Scanarea cu radionuclizi presupune preluarea de imagini ale aparatului urinar după injectarea unei substanțe radioactive. Doza de substanță este însă foarte mică și riscul de leziuni celulare este prin urmare redus. Scintigrafia renală este utilizată în vederea punerii în evidență a funcției rinichiului, cantitatea de radiații utilizată este aceeași cu cea a unei radiografii obișnuite. [2], [5], [6]
• Testarea urodinamică este o procedură care observă funcținarea vezicii urinare, a sfincterelor și a uretrei. Se va efectua de către un urolog. Majoritatea testelor de urodinamică se focusează asupra capacității vezicii urinare de a depozita urina și de a se goli complet prin urmare pot arăta anomalii în contracția peretelui vezicii, contracții ce pot cauza scurgeri de urină (incontinență).

Majoritatea copiilor care se prezintă la medic pentru o infecție urinară au în general un aparat urinar (rinichi, uretere și vezică) cu structură și funcție normală. Însă în cazul în care copilul prezintă o anomalie de morfologie sau de funcție a aparatului urinar aceasta trebuie depistată cât mai rapid pentru a se evita lezarea ireversibilă a rinichiului. Anomaliile anatomice ale aparatului urinar depistate cu ajutorul testelor prezentate anterior sunt următoarele:

• Refluxul vezicoureteral ce presupune refluxul anormal al urinei din vezică în uretere. Urina poate reflua în unul sau în ambele uretereși din uretere către rinichi. În cazul în care afectează un singur ureter se numește reflux vezico-ureteral unilateral. Poate fi și bilateral afectând ambele uretere și ambii rinichi. În timp determină hidronefroză - dilatarea rinichiului datorită cantității mari de urină acumulate ceea ce poate determina afectarea ireversibilă a funcției renale.
• Obstrucția urinară. Blocajul tractului urinar poate apărea la orice nivel. Ureterele sau uretra pot fi mult prea strâmte din cauza unor contracții anormale sau datorită unui calcul care blochează avansarea urinei.
• Tulburările de golire a vezicii urinare. Anumiți copii au obiceiul de a amâna mersul la toaletă deoarece nu vor să părăsească locul de joacă. Prin urmare aceștia se pot strădui atât de mult să-și contracte sfincterul vezical încât în momentul în care merg la toaletă nu se mai pot relaxa și nu își mai pot goli complet vezica. Acest lucru poate determina stagnarea urinei în vezică, creșterea presiunii și refluxul acesteia în uretere cu apariția refluxului vezico-ureteral și riscul crescut de recidivă a infecției de tract urinar. [3], [1]

Tratamentul anomaliilor de tract urinar

Anumite anomalii morfologice ale tractului urinar se remit de la sine pe măsură ce copilul crește, însă altele pot necesita corecție chirurgicală. În timp ce gradele 1 și 2 de reflux vezicoureteral se pot ameliora spontan, gradele mai avansate trebuie corectate chirurgical prin practicarea reimplantării ureterelor în vezica urinară. În timpul acestei proceduri chirurgul repoziționează conexiunile dintre uretere și vezică astfel încât urina nu va mai reflua retrograd. Această procedură poate fi efectuată atât clasic cât și laparoscopic. [4]

Prognostic

Mortalitatea asociată cu infecțiile urinare este extrem de rară.

• Cistita poate cauza tulburări de golire ale vezicii urinare și necesită tratament cu antibiotice însă nu determină probleme pe termen lung. După 24-48 de ore de tratament eficient dispar toate simptomele și copilul nu va prezenta sechele.
• Morbiditatea asociată cu pielonefrita este caracterizată prin prezența simptomelor sistemice precum febra, durerea abdominală, vărsăturile și deshidaratarea. Pot să apară bacteriemia și sepsisul clinic în cazurile tratate incorect sau în infecțiile cu bacterii multirezistente la antibiotic.
• Pielonefrita poate fi complicată cu inflamația focală a rinichiului sau abcesul renal. Orice inflamație a parenchimului renal duce în timp la formarea de cicatrici. Aproximativ 10-30% dintre copiii cu infecții urinare vor prezenta cicatrici parenchimatoase.
• Complicațiile pe termen lung ale pielonefritei sunt hipertensiunea arterială (rinichiul este un organ ce reglează tensiunea arterială), afectarea funcției renale și boala cronică renală în stadiu terminal.
• Deshidratarea este cea mai frecventă complicație acută a infecțiilor de tract urinar în populația pediatrică. Este necesară în acest caz administrarea de fluid intravenos.

Toate complicațiile prezentate mai sus sunt în general prezente la copiii cu anomalii congenitale anatomice ale aparatului urinar, cei cu tract urinar normal vindecându-se în general fără sechele. [3], [5]

De reținut pentru părinți

Infecțiile urinare la copii apar în general în momentul în care bacteriile nu mai pot fi eliminate rapid de la nivelul tractului urinar. Aproximativ 3% dintre copii sunt afectați de astfel de infecții, prin urmare această afecțiune este destul de frecventă. Majoritatea infecțiilor de tract urinar sunt necomplicate însă dacă nu sunt diagnosticate și tratate corect pot duce la lezarea permanentă a rinichiului. O infecție urinară la un copil mic poate semnaliza o anomalie anatomică a tractului urinar care poate duce la recidiva infecției respective, prin urmare orice copil mic cu infecție urinară trebuie investigat pentru excluderea unei astfel de anomalii, cea mai frecventă problemă morfologică de aparat urinar la copii fiind refluxul vezicoureteral.

Simptomele unei infecții urinare la copii pot varia de la usturimi la urinare până la apariția unui miros neplăcut al urinei și creșterea temperaturii, dar este posibil ca anumiți copii să nu aibă simptome localizate la nivelul tractului urinar și să fie doar iritabili și cu lipsa poftei de mâncare.

Este foarte importantă schimbarea scutecelor periodic și regulat și asigurarea unei igiene intime riguroase. Copilul mare trebuie învățat să se spele pe mâini de fiecare dată după ce merge la baie și să aibă grijă de igiena zonei intime. Mare atenție la infecțiile urinare recidivante deoarece acestea pot masca o anomalie de tract urinar. În cazul în care schimbați medicul acesta trebuie informat de toate afecțiunile și infecțiile suferite de către copil anterior întrucât poate fi necesară testarea suplimentară pentru depistarea unui eventual reflux vezicoureteral sau a altei anomalii. O infecție urinară netratată sau tratată târziu și necorespunzător poate duce la leziuni parenchimatoase și la boală cronică de rinichi cu sechele importante. Prin urmare, orice infecție de tract urinar, deși este o boală ușor de tratat și complet inofensivă trebuie luată în serios mai ales dacă aceasta recidivează. Atenție și la rezistența la antibiotice! Este indicată efectuarea unei antibiograme pentru depistarea celui mai potrivit antibiotic deoarece folosirea unui antibiotic incorect și/sau nerespectarea duratei de administrare și a orelor prescrise poate duce la dezvoltarea rezistenței germenului respectiv la antibiotic și la complicarea infecției cu septicemie, mai ales în cazul copiilor foarte mici. [3], [4]