Insomnia la copii

Insomnia reprezintă o tulburare de somn caracterizată prin: dificultăţi de adormire, treziri repetate în cursul nopţii, trezirea foarte devreme dimineaţa şi somnul neodihnitor. Aceasta conduce atât la incapacitatea de recuperare a orelor de somn, cât şi la afectarea vieţii de zi cu zi.

Insomnia se poate clasifica în funcţie de durată (apare pe termen lung sau pe termen scurt), severitate şi frecvenţă.

Insomnia de scurtă durată se caracterizează prin faptul că poate apărea pentru câteva zile sau săptămâni şi este, de regulă, asociată unor factori peste care copilul poate trece (stare de boală, urmarea unui anumit tratament). Insomnia de lungă durată apare cu o frecvenţă de regulă mai mare de 3 zile/săptămână pentru cel puţin o lună şi poate fi cauzată de factori ce necesită un consult medical mai amănunţit (depresie, anxietate, dureri, afecţiuni medicale diverse). Insomnia de lungă durată poate fi şi idiopatică, însă aceste cazuri sunt mai rare. În rândul copiilor ce asociază probleme de sănătate fizică şi mentală, incidenţa insomniei este de 50%.

La unii copii, rezistenţa de a merge la culcare singuri şi dependenţa de părinţi pentru a adormi este considerată tot o formă de insomnie, de cele mai multe ori, de cauză comportamentală. Insomnia de cauză comportamentală afectează în jur de 25% dintre copii. Grosier, se caracterizează prin: dificultate repetată de iniţiere a somnului, durată, consolidare şi calitate a acestuia, ce apar în ciuda timpului şi a oportunităţilor de somn specifice vârstei la copiii mai mari de 6 luni. Rezultă afectarea funcţiilor zilnice atât pentru familie, cât şi pentru copil. [1], [2], [3], [4]

Cauze şi factori de risc

Dintre cauzele cele mai frecvente ale insomniei se pot menţiona:

• stresul: şcolar, din viaţa personală a copilului sau apărut în viaţa familială (certuri, divorţul părinţilor, moartea unui apropiat);
• utilizarea cofeinei sau a altor stimulante cerebrale;
• efecte secundare ale unor medicamente (cele administrate în ADHD, antidepresive, corticosteroizi, anticonvulsivante, antiinflamatoare non-steroidiene, antiasmatice);
• alte afecţiuni medicale, psihiatrice sau alte tulburări de somn: astmul însoţit de crizele nocturne, rinitele, fibromialgia, crampele musculare, arsurile gastrice, bolile tiroidiene, apneea obstructivă de somn, sindromul picioarelor neliniştite, autismul, retardul mental, sindromul Asperger, depresia şi tulburarea bipolară, tulburări organice însoțite de durere (otită medie recurentă, boală de reflux gastro-esofagian);
• factori de mediu: gălăgia, căldura, luminozitatea excesivă;
• coşmarurile. [2], [5], [6]

Anatomie şi fiziologie

Somnul şi starea de veghe sunt modulate de către sistemul reticulat activator ascendent, reprezentat de grupuri neuronale şi căi de asociaţie ce pornesc de la nivelul măduvei spinării şi se extind până la nivelul unei structuri cerebrale numită hipotalamus. Dintre mediatorii chimici implicaţi în aceste procese se pot aminti: histamina, noradrenalina, serotonina, dopamina şi acetilcolina dispersate în mai multe regiuni cerebrale şi care ajută la comunicarea neuronilor din zona respectivă. Aceşti neurotransmiţători sunt de menţionat, căci medicametele utilizate în tratarea insomniei influenţează modul lor de sinteză şi de secreţie. Promovarea somnului porneşte de la un nucleu hipotalamic numit nucleul preoptic ventrolateral, la nivelul căruia s-au identificat ca substanţe principale de comunicare interneuronală: galanina şi acidul gama-aminobutiric (GABA).

În plus, mecanismul prin care melatonina intervine în reglarea ritmului somn-veghe este următorul: un grup celular de la nivelul retinei (ce poartă numele de celule ganglionare) trimite impulsuri electrice nucleului suprachiasmatic al hipotalamusului ce comunică, prin intermediul unor căi complexe, cu glanda pineală (epifiza). Aceasta, atunci când se lasă întunericul, va secreta melatonina menită să inducă somnul. Secreţia de melatonină apare, de obicei, între orele 20-22, atingând vârfuri în intervalul orar 2-4.

La copiii mai mari, problemele asociate cu iniţierea şi menţinerea somnului poartă denumirea de insomnie psihofiziologică, de aceasta fiind responsabilă cantitatea excesivă de anxietate referitoare la somn şi la privarea de acesta.

Aspectele legate de comportamentul somnului la copii în funcţie de vârstă

Nou-născuţii şi copiii până în 6 luni

Au nevoie de 16-18 ore de somn/zi. La vârsta de 2-3 luni, somnul tinde să devină mai degrabă nocturn. Iniţial, trezirile se bazează pe modificări ale comportamentului alimentar pentru ca ulterior, acestea să fie determinate de lumină. La vârsta de 6 luni, copilul va dormi în medie 10-12 ore pe noapte şi 2-4 ore în timpul zilei. Nevoia părinţilor de a fi în permanenţă în preajma copiilor poate produce modificări negative în dezvoltarea comportamentului de somn. Trezirile repetate în cursul nopţii sunt fireşti până la vârsta de 6 luni. Pentru a le preveni, este necesară învăţarea şi aplicarea de către părinţi a anumitor tehnici în vederea învăţării copilului să doarmă.

Cititți aici mai multe informații despre metodele de educare a somnului (sleep training).

Perioada 6-24 luni

Se observă o reducere a necesarului de somn la 13 ore pe noapte, cu posibile treziri nocturne. Din punct de vedere psihologic, la această vârstă se consolidează relaţiile copilului cu părinţii şi apar protestele. Din acest motiv, apare nevoia de a fi un părinte alături atunci când trebuie să se culce sau să se întoarcă la culcare.

Perioada 2-6 ani

În această perioadă, copilul are nevoie de aproximativ 11 ore de somn/noapte. Este timpul propice pentru creşterea iniţiativei copilului şi a independenţei acestuia. Tot în acest interval se dezvoltă mecanismul recompensă-pedeapsă şi se observă că, din punct de vedere comportamental, copilul va împinge până la limită barierele impuse de părinţi. Mersul la somn şi teama de întuneric sunt principalele probleme ale acestei vârste.

Perioada 6-11 ani

La această vârstă, necesarul de somn este de 10-11 ore pe noapte. Foarte rar, copilul va accepta să doarmă după-amiaza. Din punctul de vedere al dezvoltării comportamentale, în această perioadă se produce o fundamentare a relaţiilor interpersonale. Tot în această perioadă creşte accesul la tehnologii şi apar temerile şi gândurile anxiogene.

Adolescenţă (12-18 ani)

Se constată o modificare a orelor de somn cu aproximativ 2 ore, factorii biologici şi sociali fiind cei incriminaţi pentru aceste modificări. Melatonina (hormonul somnului) se eliberează mai greu în această perioadă, din acest motiv somnul insuficient din timpul săptămânii se va recupera în weekend-uri.  De asemenea, cresc influenţele sociale, nevoile academice, sarcinile de la un eventual loc de muncă şi se pot intensifica divergenţele între copii şi părinţi. Mai mult, pot interveni factorii psihofiziologici (ora de culcare şi timpul petrecut fără posibilitatea de a adormi) care să alimenteze insomnia adolescenţilor. [1], [2], [4], [6], [7]

Semne şi simptome

Manifestările caracteristice insomniei sunt reprezentate de:

• tulburări de somn: de inducţie, menţinere a acestuia şi trezire la o oră stabilită;
  
• tensiune, nelinişte legată de mersul la somn şi de a adormi;
  
• somnolenţă persistentă pe parcursul zilei;
  
• alterarea comportamentului la şcoală sau în societate;
  
• iritabilitate şi modificări ale dispoziţiei;
  
• depresie;
  
• hiperactivitate;
  
• scăderea capacităţii de atenţie;
  
• agresivitate;
  
• tulburări de memorie;
  
• efectuarea de erori şi provocarea unor accidente sau implicarea în acestea.

Copiilor le vine mai greu să descrie aspectele subiective ale problemelor cu care se confruntă. Astfel, semnalele de alarmă care indică necesitatea unei evaluări mai amănunţite pot fi:

• sforăituri zgomotoase sau deficite de respiraţie în timpul nopţii;
• simptomele unei tulburări psihiatrice;
• nelinişte extremă sau mişcări neobişnuite în somn;
• tulburări comportamentale pe timpul zilei determinate de insomnie;
• insomnia la un copil cu o altă afecţiune mentală sau organică ce nu răspunde la terapiile comportamentale;
• insomnia determină scăderea performanţelor şcolare;
• somnolenţă în cursul zilei din cauza insomniei. [2], [3], [6]

Diagnostic

Specialiştii care se ocupă cu diagnosticul şi tratarea insomniilor sunt: medicul de familie, medicul pediatru, medicul specilizat în psihiatria copilului şi a adolescentului şi psihologul. Este important să fie excluse celelalte afecţiuni în care insomnia reprezintă doar un simptom. Astfel, medicul va urmări mai multe aspecte înainte de efectuarea unui examen clinic general: regularitatea şi durata somnului, rezistenţa la culcare, întârzierea culcării, trezirile nocturne (ce anume le provoacă şi frecvenţa acestora); simptomele legate de tulburările de respiraţie ce apar în timpul somnului; semnele şi simptomele de somnolenţă diurnă. Evaluarea clinică se bazează pe: istoricul somnului şi examenul fizic general. Dacă medicul ce realizează consultul suspectează o cauză organică a insomniei, va trimite copilul spre un consult de specialitate.

În general, întregul proces de diagnostic implică completarea de chestionare de către copil şi de părinţi şi menţinerea unui jurnal de somn. Se pot folosi mai multe chestionare pntru evidenţierea acestor caracteristici, unul dintre ele fiind Children’s Sleep Habit Questionnaire. Un alt chestionar utilizat frecvent pentru screening-ul (trierea) copiilor care suferă de insomnie este chestionarul BEARS ce urmăreşte: dificultăţile întâmpinate în timpul mersului la culcare; somnolenţa excesivă pe parcursul zilei; numărul de treziri pe noapte; regularitatea şi durata somnului; sforăritul sau tulburările de respiraţie apărute în somn. Este util să se menţină un jurnal al somnului în care să fie consemnate timpul de culcare şi cel de trezire, precum şi orele la care copilul se trezeşte în cursul nopţii.

Pentru a face diagnosticul diferenţial între insomnia comportamentală şi insomnia ce are drept cauze psihice sau organice şi în care nu reprezintă decât un simptom (apnee de somn, alte afecţiuni ale aparatului respirator, narcolepsie, sindromul picioarelor neliniştite), se poate recurge la polisomnografie şi actigrafie (detector asemănător cu o brăţară ce urmăreşte ciclurile de trezire-somn prin intermediul mişcării membrelor). [1], [2], [3], [8]

Tratament

Se va urmări consolidarea somnului nocturn şi descurajarea perioadelor de somn scurt (somnul de la amiază). De asemenea, se va ţine cont de durata somnului şi se va evita modificarea orelor de somn. Există o serie de metode şi terapii comportamentale prin intermediul cărora copilul să depăşească insomniile. Atât părinţii, cât şi cei care se ocupă de tratarea insomniilor trebuie să-l înveţe pe copil igiena somnului. Cazurile care nu răspund la acestea vor primi medicaţie specifică.

Terapia comportamentală se bazează pe ideea că somnul este un comportament învăţat. Are ca scopuri: realizarea de asocieri pozitive legate de somn; stabilirea şi menţinerea unor rutine; implicarea tehnicilor de relaxare. Toate aceste ţinte pot fi atinse doar prin intermediul părinţilor.

 

Igiena somnului implică:

• restricţionarea activităţilor în pat (citit, uitat la televizor, teme) şi folosirea acestuia numai pentru somn;
• menţinerea unui program de somn (mersul la culcare şi trezitul la aceeaşi oră chiar şi în weekend-uri sau vacanţe);
• evitarea produselor cofeinizate cu cel puţin 4-6 ore înainte de culcare (cafea, ceai, energizante, ciocolată);
• evitarea tutunului şi a băuturilor alcoolice;
• evitarea activităţilor stimulante cu o oră înainte de somn (TV, jocuri electronice, teme complexe);
• stabilirea unui mediu de somn confortabil, liniştit, calm, cu o temperatură accepatbilă şi suficient de întunecat;
• ambianţa generală să fie propice somnului.

Mai mult, copiii pot fi învăţaţi să se relaxeze prin: exerciţii de respiraţie, imagerie dirijată în timp ce stau întinşi in pat. Scoaterea ceasurilor din cameră reprezintă o altă modalitate prin care copilul să nu fie distras atunci când încearcă să adoarmă pentru a nu-i provoca anxietate. Chiar şi ceasul de la telefon ar putea reprezenta o problemă. Fixarea şi respectarea unei ore de culcare pentru ca părintele să se asigure că doarme cât este necesar (6-12 ani: 10-11 h de somn/noapte; adolescenţi: 9 ore de somn/noapte). Este mai eficient pentru copil să se ridice din pat şi să se implice într-o activitate relaxantă pentru 15-20 de minute decât să se chinuie să adoarmă.

În privinţa medicaţiei este necesară o discuţie prealabilă cu medicul. Medicaţia nu determină decât efecte de scurtă durată, de primă intenţie fiind terapiile comportamentale. În funcţie de cauzele subiacente, se pot administra: antidepresive, anxiolitice, antipsihotice atipice, anticonvulsivante, antihistaminice sau suplimente pe bază de melatonină. Astfel, benzodiazepinele (flurazepam) se pot folosi pe termen scurt, însă copilul trebuie ţinut sub observaţie atentă pentru a nu fi scăpate din vedere posibilele reacţii adverse. Antihistaminicele (difenhidramina, trimeprazina) se administrează pentru reducerea latenţei somnului şi ameliorarea trezirilor nocturne. Studiile de specialitate au indicat rezultate benefice ale administrării de melatonină la copiii cu autism. [1], [3], [6], [8], [9], [10]

Cum va evolua insomnia

Privarea de somn poate avea consecinţe nedorite în viaţa adultă, predispunând la: boli cardiace, diabet, obezitate, modificări ale dispoziţiei şi tulburări anxioase. De asemenea, s-a constat că determină efecte negative asupra mai multor arii de funcţionare: dezvoltarea cognitivă, reglarea afectului, alterarea atenţiei, alterarea stării generale de sănătate şi a calităţii vieţii, iar în plan social afectează funcţionarea normală familială şi parentală. A fost indicat faptul că preşcolarii care dorm mai puţin de 10 ore pe noapte vor avea mai multe dificultăţi în situaţii sociale. De asemenea, tulburările de respiraţie din timpul somnului par a se corela cu diminuarea capacităţilor cognitive. În autism, insomnia poate provoca hiperactivitate şi diminuarea atenţiei.

Aşadar, aspectele ce trebuie identificate de către părinţi de timpuriu sunt: cauzele insomniilor, semnele şi simptomele posibile ale tulburărilor de somn; consecinţele privării de somn;  eventualele modificări ale tiparului sau ale programului de somn; factorii ce perturbă somnul.

În cazul în care substratul insomniilor este reprezentat de coşmaruri şi mai ales dacă acestea sunt provocate de cărţi, filme sau emisiuni înspăimântătoare se va încerca înlocuirea şi restricţionarea accesului la acestea. Substituirea cu gânduri pozitive, muzică relaxantă sau poveşti cu final fericit ajută pe termen lung la ameliorarea frecvenţei lor cât şi a insomniei. [4], [6], [8], [11]

Important de reţinut

• Insomnia este o tulburare de somn ce se caracterizează prin: dificultăţi de adormire, treziri repetate în cursul nopţii, somn neodihnitor şi treziri foarte matinale.
• Cauzele principale ale insomniei sunt reprezentate de: stres, utilizarea de cofeină şi alte stimulante, administrarea anumitor medicamente, boli organice sau psihice, factori de mediu înconjurător, coşmaruri.
  
• Necesarul de somn pe timpul nopţii, respectiv al zilei, depinde de stadiul de dezvoltare a copilului.
  
• Principalele simptome ale insomniei sunt: tulburările de inducere a somnului, de menţinere a acestuia şi de trezire la ora stabilită; tensiune, nelinişte legate de mersul la somn sau de a adormi; somnolenţă persistentă pe parcursul zilei; iritabilitate şi alte modificări ale dispoziţiei.
  
• Specialiştii care se ocupă cu diagnosticul şi tratamentul insomniei sunt: medicul de familie, medicul pediatru, medicul specializat în psihiatria copilului şi a adolescentului şi psihologul; atunci când insomnia nu este decât un simptom al unei boli organice, se va recomanda consultul de specialitate.
  
• Tratamentul de primă intenţie este cel comportamental; în cazul agravării simptomatologiei sau absenţa ameliorării după intervenţiile comportamentale se poate recurge la medicaţie.