Introducerea alimentelor alergene în dieta sugarului

Diversificarea tradițională recomandă evitarea introducerii alimentelor cu potențial alergen în dieta sugarului pentru a reduce riscul de instalare al reacțiilor alergice.

Restricția dietetică și evitarea strictă a proteinelor alergene din alimente s-a practicat în decursul anilor în perioada sarcinii și/sau a lactației (dieta de eliminare maternă), dar și la micuț, în perioada de sugar (diversificare) în scop preventiv.


Aceste dogme sunt contestate în prezent, atenția fiind concentrată asupra rolului crucial al expunerii precoce la alergeni, în perioada intrauterină și în primul an de viață, pentru inducerea toleranței specifice față de antigenele alimentare.

Alergenii din dietă: se evită sau induc toleranță?

Alergenii din dietă

Principalele alergene digestive prezintă o structură proteică și se regăsesc preferențial în alimentele bogate în proteine.

Antigenele majore din dietă sunt după cum urmează:

• beta-lactoglobulina, alfa-lactalbumina și cazeina din lapte;
• ovalbumina, conalbumina și ovomucoidul din albușul de ou;
• parvalbuminele din pește (sunt termolabile);
• tropomiozinele din crustacee și moluște;
• gelatina din carnea de porc;
• proteinele din cereale, printre care și glutenul;
• antigenele alergice din fructe și legume crude cu structură asemănătoare profilinelor din polenuri (termolabile);
• vicilina, conglutina, aglutininele din arahide (le crește alerginicitatea consecutiv preparării termice).

Inducerea toleranței orale

Tractul gastro-intestinal reprezintă cel mai vast organ imun din organism. Factorii majori care asigură evoluția corespunzătoare a toleranței imune la nou-născut și sugar sunt reprezentați de dezvoltarea optimă a microbiotei intestinale și expunerea la alergenii din dietă.

Răspunsul inflamator la antigenele posibil dăunătoare pentru organism sunt prevenite prin instalarea toleranței imune orale. Acest fenomen are loc de regulă la nivelul intestinului și apare consecutiv expunerii la antigenul alimentare introdus în organism pe cale orală.


De asemenea, studii preclinice realizate pe modele animale au sugerat că procesul de inducere al toleranței orale este dependent de expunerea la anumiți antigeni într-un interval specific de timp. Mai mult decât atât, astfel de analize au remarcat faptul că expunerea la cantități mari de alergeni poate grăbi instalarea toleranței prin supresia răspunsului IgE (imunoglobulinele E modulează apariția reacțiilor alergice). Cu scopul de a confirma aceste observații la oameni se desfășoară o serie de studii clinice randomizate și controlate.

Studiul LEAP (Learning Early About Peanut Allergy, 2015)

Studiul LEAP  a fost publicat pentru prima oară în The New England Journal of Medicine.
Design-ul studiului clinic randomizat, controlat a permis evaluarea a 640 de sugari care prezentau eczemă severă, alergie la proteinele din ou, ambele sau niciuna dintre afecțiuni, în contextul evitării sau consumului alunelor înainte de a împlini 5 ani.

Primul grup de copii a consumat între 4 și 11 luni 6,7 – 8,8 g de proteine din alune pe săptămână (24 g alune sau 3 linguri de unt de arahide, împărțite în minim 3 porții săptămânale). Cel de al doilea grup de copii a evitat total consumul de alune în primii 5 ani de viață.

La 60 de luni, 13.7% dintre copiii la care s-a evitat consumul de alune și 1.9% dintre cei la care alunele au fost introduse precoce în alimentație, au manifestat simptome alergice în urma ingestiei de alune. Prin urmare, introducerea precoce a alunelor în dietă a redus dramatic riscul de a dezvolta alergii la proteinele prezente în alune cu circa 80% (risc relativ). Această observație a impus modificarea recomandărilor pentru alimentația sugarilor în ceea ce privește introducerea alergenelor din alune. (2)

În iunie 2015, American Academy of Pediatrics a publicat un consens prinvind momentul optim de introducere al alunelor în alimentația micuților între 4 – 11 luni, în special a celor cu risc alergic crescut, pentru a preveni apariția alergiei la alune. De asemenea, întârzierea introducerii acestora este considerată un factor de risc pentru apariția alergiei la alune. (3)

Studiul EAT (Enquiring About Tolerance, 2016)

Un alt studiu publicat în The New England Journal of Medicine a investigat rolul introducerii precoce a alergenilor alimentari la copiii alăptați pentru profilaxia alergiilor alimentare. Participanții la studiu au fost împărțiți în două grupuri.

Primul grup a inclus 564 sugari care au primit cel puțin 300 ml lapte matern între lunile 3 – 5, din dieta cărora au fost excluse în primele 6 luni principalele alimente alergene: alunele, oul, susanul, peștele, grâul și derivatele și laptele de vacă.

Cel de-al doilea grup a fost format din 468 sugari care au primit între lunile 3 – 5 cel puțin 300 ml lapte matern, iar între lunile 4 – 6 au fost incluse cel puțin 5 alimente alergene dintre cele 6 supuse analizei  (alunele, oul, susanul, peștele, grâul și derivatele și laptele de vacă - 3 g proteine alergene/săptămână, reprezentând 75% din doza recomandată).

Dozele de alergen (3 g alergen/ săptămână) sunt echivalentele a 2 iaurturi mici, 1 ou mic fiert, 20 g pește, 1- 1 1/2  lingură unt de arahide, 3 linguri de tahini, 2 biscuiți cu cereale din grâu, pe săptămână.
Până la vârsta de 6 luni, 90% dintre sugari au consumat produse lactate, 65% au primit alune, grâu și pește, iar 50% au consumat susan și ouă. 100% dintre mame au respectat recomandarea privind introducerea glutenului din grâu după 4 luni, pentru a reduce riscul micuțului de a dezvolta boală celiacă.

Potrivit rezultatelor studiului, prevalența alergiilor s-a redus cu 55% în grupul de copii fără risc și cu 73% în cel cu risc (dermatită atopică manifestă la începutul studiului) care au consumat alimente potențial alergene înainte de a împlini 6 luni.

În ceea ce privește alergia la proteinele din ou, s-a remarcat o reducere cu 75 % a riscului în grupul în care alergenele alimentare au fost introduse precoce (5,5 în grupul 1 și 1,4 în grupul 2). De asemenea, în grupul 1 au fost înregistrate 0% cazuri de alergii la proteinele prezente în alune, comparativ cu 2,5 în grupul 2, în care a fost întârziată introducerea alimentelor cu potențial alergen.

În concluzie, expunerea precoce a micuțului la alergenele din alune și ou ar putea avea efecte benefice pentru protecția antialergică. Sunt necesare studii suplimentare însă pentru a stabili dacă efectele sunt dependente de doză și/sau de perioada de introducere în dietă. (4)

Alergenii din dietă: risc sau prevenție?

Recomandările cu privire la întârzierea introducerii alimentelor solide și evitarea alergenilor alimentari specifici au o bază științifică limitată. Începând cu anul 2008 această practică a fost reanalizată. Astfel s-a concluzionat că nu există suficiente dovezi științifice privind rolul restricției dietetice a potențialilor alergeni alimentari. Prin urmare, evitarea alergenilor din dietă este recomandată doar în cazul unei alergii alimentare diagnosticate pentru a preveni instalarea reacțiilor alergice la antigenul alimentar specific (prevenție secundară). (5)

Experții recomandă ca introducerea alimentelor solide, inclusiv a celor potențial alergene să fie realizată în intervalul 4 -6 luni, însă din motive de siguranță s-a acceptat intervalul 6 – 12 luni. Această indicație dietetică a fost formulată pe baza celor mai recente studii, care susțin că introducerea tardivă a alergenilor alimentari majori (oul, laptele de vacă, grâul, arahidele și nucile)ar putea constitui un factor de risc pentru instalarea alergiilor alimentare și a afecțiunilor atopice. Introducerea precoce a principalilor alergeni din alimente ar putea preveni apariția alergiilor alimentare la sugari și copii (prevenție primară).


Nu se pot stabili concluzii ferme cu privire la rolul introducerii precoce sau tardive a alimentelor potențial alergene în dieta sugarului  pentru a preveni sau a întârzia instalarea afecțiunilor alergice. Este indicată consultarea medicului pediatru sau a specialistului în alergologie pentru a ține cont de particularități biologice ale sugarului și de factorii de risc familiali, de mediu, etc. care nu pot și înglobați într-o formulare generală din ghid.

Alergenii în dieta sugarului cu risc

Standardul de aur în prevenția primară a alergiilor alimentare îl constituia evitarea totală a alergenilor alimentari, în special în cazul copiilor care prezintă risc suplimentar de a dezvolta reacții alergice în cursul vieții datorită predispoziției familiale (membri ai familiei care au fost diagnosticați cu afecțiuni alergice) sau individuale (polialergiile la sugar).

Conform recomandărilor clasice de introducere a alimentelor alergene în dieta sugarului cu risc de a dezvolta alergii alimentare:

• soia și laptele de vacă puteau fi oferite după împlinirea vârstei de 1 an;
• oul întreg putea fi consumat după vârsta de 2 ani;
• alunele, nucile, peștele și fructele de mare nu erau recomandate înainte de vârsta de 3 – 4 ani.

În cadrul unui studiu a fost analizată asocierea dintre istoricul familial medical, evitarea alimentelor alergene în primele 12 luni de viață și apariția dermatitei atopice la sugar.
Rezultatele studiului au relevat faptul că un istoric pozitiv de afecțiuni alergice a fost asociat cu apariția sensibilizării la proteinele din ou.


Mai mult decât atât, în rândul copiilor care nu au prezentat atopie familială, introducerea precoce (comparativ cu restricția profilactică timp e minim un an) nu a fost asociată cu apariția sensibilității la proteinele din ouă, lapte și/sau arahide. (7)

Deși nu au fost stabilite reguli precise privind introducerea alimentelor potențial alergene la sugarii cu risc, multiple studii clinice susțin beneficiile expunerii precoce ale micuților la aceste alergene din dietă. Pentru siguranța sugarului este indicată consultarea medicului alergolog/imunolog.

Citiți aici când este recomandat să consultați alergologul/ imunologul.

Recomandări dietetice oficiale

Cu toate acestea formulările oficiale din România adaptate la noile descoperiri, dar și cele de la nivel internațional, cu privire la intervalul optim de includere a alergenilor alimentari în dieta sugarilor lipsesc momentan. Totuși, unele țări menționează în ghidurile de alimentație pentru sugari importanța unei alimentații cât mai diverse, care să includă și aceste alimente, înaintea împlinirii vârstei de un an.

Societatea Australiană de Imunologie și Alergologie Clinică (ASCIA) recomandă introducerea alimentației complementare între 4 – 6 luni, inclusiv a alimentelor cu potențial alergen, de preferat în paralel cu alăptarea la sân. Din precauție s-a acceptat și recomandarea în ceea ce privește inițierea diversificării, respectiv introducerea alergenelor alimentare, începând cu vârsta de 6 luni la sugarii alăptați la sân. Sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili intervalul optim pentru fiecare astfel de aliment pentru introducerea acestuia în dietă. (8)

Potrivit British Nutrition Foundation (BNF), nu este justificată întârzierea introducerii alimentelor cu potențial alergen în dieta sugarului. Începând cu vârsta de 6 luni, sugarul poate primi nuci, alune (măcinate, incluse în iaurturi, piureuri de fructe sau sub formă de pastă), pește cu un conținut redus de mercur (somon, cod, macrou, păstrăv, hering, etc.), ou fiert tare, soia, susan. În cazul sugarilor care prezintă atopie familială se recomandă consultarea alergologului/imunologului pentru a stabili momentul optim pentru includerea acestor alimente în planul alimentar. (9)

Conform ghidului nutrițional din Canada, atât la sugarii cu risc crescut, dar și la cei fără risc adițional pentru alergii alimentare, toate alimentele (cu excepția mierii) pot fi incluse în alimentație după vârsta de 6 luni, respectându-se textura, procedeele de preparare termică, normele de igienă și siguranță alimentară și recomandările dietetice specifice vârstei. (10)

Introducerea alimentelor începând cu vârsta de 6 luni ar putea fi benefică pentru prevenția alergiilor, însă un alt raționament al includerii acestora în planul de diversificare îl constituie paleta vastă de nutrienți de care poate beneficia micuțul. În lipsa recomandărilor precise cu privire la momentul ideal de introducere al acestor alimente în dietă, vor avea prioritate alimentele bogate în fier, cerealele fără/cu gluten în funcție de etapa de diversificare, legumele și fructele.

Sfaturi pentru introducerea alergenilor majori în alimentația sugarului

Deși se vorbește în prezent de rolul profilactic al introducerii precoce a alergenelor alimentare în dieta sugarului, aceasta nu poate preveni pe deplin instalarea reacțiilor alergice. De aceea includerea lor presupune respectarea unor recomandări:

• Alimentele cu potențial alergen trebuie incluse în alimentația micuțului doar după introducerea alimentelor complementare care nu prezintă risc pentru declanșarea unei reacții alergice (cereale fără gluten, morcovi, cartofi, mere, banane, etc.);
  
• Introducerea alimentelor solide se va fac acasă, de preferat în loc de creșă, parc sau restaurant; în acest sens, părinții trebuie informați cu privire la unele alimente care pot prezenta reacții alergice sistemice imediate care se pot însoți de anafilaxie (arahidele și nucile, peștele, fructele de mare);
  
• Inițial, se introduce o cantitate mică de alergen în alimentație și necesită supravegherea atentă pe parcursul zilei pentru a identifica precoce semnele și simptomele unei reacții alergice; în absența reacțiilor adverse se poate crește progresiv doza din alimentul respectiv;

• Introducerea unui nou aliment în planul de diversificare al sugarului se va face după 3 – 5 zile de la testarea toleranței la alimentul potențial alergen, doar în cazul în care nu s-au înregistrat efecte adverse la acesta. (11)