Malnutriția la copii

Malnutriția reprezintă o perturbare cronică a stării de nutriție și este frecvent întâlnită în rândul sugarilor sau a copiilor de vârste mici, din cauza carențelor nutriționale care pot apărea și care pot duce la apariția unor perturbări metabolice în cadrul organismului malnutrit, cu modificări morfofuncționale destul de grave și de cele mai multe ori de necorectat.

Malnutriția se caracterizează, în faza acută, prin greutate mică față de vârsta copilului și ulterior, în faza cronică, greutate mică față de talia copilului.

Malnutriția poate apărea prin aport alimentar insuficient, prin pierderi crescute de proteine în cadrul anumitor afecțiuni, prin creșterea necesarului de substanțe nutritive (în perioada de creștere) sau în cadrul diferitelor boli cronice, datorită catabolismului crescut generat de către medicamentele administrate.

În cadrul acestei afecțiuni sunt cuprinse și subnutriția și obezitatea deopotrivă. Pot fi descrise două forme de malnutriție: malnutriția acută și malnutriția cronică. Malnutriția poate fi asociată unui deficit caloric, deficit proteic sau deficit protein-caloric.

Termenul de malnutriție poate prezenta semnificații variate:

• pentru nutriționiști, malnutriția este considerată o stare patologică caracterizată prezența unui deficit sau a unui exces de substanțe nutritive în organism
• pentru medicii pediatrii, malnutriția reprezintă starea secundară apărută în urma proteic și energetic cronic, care va determina reducerea masei musculare și a țesutului adipos, scăderea capacității de apărare infecțioasă și perturbarea funcționalității organismului. [1], [2], [3], [5]

Cauze și factori de risc

Factorii de risc implicați în apariția stării de malnutriție pot fi împărțiți în factori de risc favorizanți și factori de risc determinanți.

Factorii de risc nefavorabil sunt reprezentați de următoarele aspecte:

• vârsta mică
• prematuritate
• condiții socio-economice reduse
• mediu familial nefavorabil.

Factorii de risc determinanți sunt reprezentați de următoarele aspecte:

• deficit alimentar: diluarea excesivă a laptelui, dificultăți de alimentare, hipogalactie maternă, diminuarea rațiilor zilnice de alimentare, aspecte religioase, urmarea unor diete alimentare cu restricție de lipide sau proteine, aport crescut de făinoase, utilizarea îndelungată a formulelor semicremate, sindrom diareic, diaree recidivantă
• bolile infecțioase cronice sau recidivante
• antibioterapia administrată pentru tratarea diferitelor boli infecțioase poate determina apariția malabsorbției sau a anorexiei
• lipsa de îngrijire a copilului: nerespectarea ritmului de alimentație prestabilit de către medic, privarea de afectivitate, aport alimentar redus în comparație cu vârsta copilului, locuință insalubră
• boli psihosomatice: anorexia nervoasă, anomalii ereditare, anomalii enzimatice, vărsături recurente, malformații, sindroame de malabsorbție (specifice următoarelor afecțiuni: boala celiacă, deficitul congenital de lactază, fibroza chistică). [1], [3], [4], [5]

Patogenie

În cazul lipsei de aport alimentar, organismul stimulază mecanismele de furnizare a energiei de la nivelul depozitelor energetice, reprezentate de țesutul adipos, triglicride, proteine și glicogen prezente la nivel hepatic și muscular. În urma procesului de consumare a glicogenului are loc transformarea grăsimilor în glicerol și acizi grași. Acizii grași vor fi utilizați în scopul funizării de energie.

Principalele surse de energie sunt reprezentate de glicogen, proteine și trigliceride. În scopul furnizării de energie, glicogenul va fi transformat în alfa glicerol-fosfat, proteinele în aminoacizi iar trigliceridele în acizi grași liberi. Rezultatul acestor transfomări va fi atrofia musculară și scăderea țesutului adipos, cu apariția secundară a scăderii ponderale.

Pentru a contrabalansa deficitul nutritiv și pentru furnizarea energiei necesare creierului, apar numeroase reacții biologice, biochimice și hormonale.

La nivelul stomacului apare atrofia mucoasei gastrice și scăderea secreției de acid clorhidric, cu diminuarea funcției gastroice de a împiedica pătrunderea bacteriilor. La nivelul intestinelor și al duodenului se produce alterarea morfopatologică a ganglionilor și a plexurilor nervoase și aplatizarea vilozităților intestinale.

Formele severe de malnutriție determină apariția următoarelor perturbări structurale și funcționale:

• pancreatice (prin perturbarea mecanismului de acțiune a amilazei, lipazei, chemotripsinei și a tripsinei): afectarea pancreasului exocrin - fibroză pancreatică
• hematologice: anemie normocromă, microcitară sau macrocitară; sindrom hemoragipar
• hepato-biliare: sindromul de malabsorbție a vitaminelor liposolubile și a lipidelor, prin reducerea concentrației de acizi biliari conjugați
• imunologice: scăderea sistemului imunitar al organismului prin perturbarea imunității celulare și umorale și deprimarea mecanismului de apărare imunologică
• hormonale: hipoglicemie
• alterarea proceselor de creștere și dezvoltare: întârzierea maturării oase și a dezvoltării musculare. [1], [2], [3]

Clasificarea malnutriției

În funcție de indicele ponderal, copiii cu malnutriție pot fi încadrați în următoarele categorii:

• copii al căror indice ponderal reprezintă 75-90% din valoarea normală a greutății corporale
• copii al căror indice ponderal reprezintă 60-75% din valoarea normală a greutății corporale
• copii al căror indice ponderal reprezintă sub 60% din valoarea normală a greutații corporale.

În funcție de gravitatea manifestărilor clinice apărute, pot fi descrise trei forme de malnutriție:

• malnutriția uşoară
• malnutriția medie
• malnutriția severă.

În funcție de valoarea indicelui statural pot fi descrise trei forme de malnutriție:

• malnutriție grad I, talia copilului reprezintă 90-95% din talia corespunzătoare vârstei
• malnutriție grad II, talia copilului reprezintă 85-90% din talia corespunzătoare vârstei
• malnutriție grad III, talia copilului reprezintă sub 85% din talia corespunzătoare vârstei.

În funcție de valoarea indicelui nutrițional, pot fi descrise trei forme de malnutriție:

• malnutriție grad I, copilul prezintă o greutate de 80-90% din greutatea corespunzătoare taliei ideale
• malnutriție grad II, copilul prezintă o greutate de 70-80% din greutatea corespunzătoare vărstei şi înălțimii sale
• malnutriție grad III, copilul prezintă o greutate de sub 70% din greutatea corespunzătoare vârstei şi înălțimii sale.

Semne și simptome clinice

Manifestările clinice care apar în cadrul malnutriției sunt următoarele și variază în funcție de gravitatea stării de malnutriție:

• deficit ponderal (scădere ponderală)
• apetit alimentar nomal sau diminuat
• scăderea rezistenței la infecții, cu dezvoltarea frecventă a unor infecții respiratorii sau digestive
• diminuarea țesutului adipos subscutanat de la nivelul toracelui și a abdomenului
• diminuarea țesutului adipos subcutanat de la nivelul membrelor inferioare
• hipotonie musuclară
• edeme
• tegumente palide, flasce
• descuamări tegumentare, fisuri
• fanere friabile
• în anumite cazuri pot apărea escare sau eritem fesier
• facies îmbătrânit, de formă triunghiulară; maxilare proeminente, bărbie ascuțită și buze subțiri
• hepatomegalie
• cardiomegalie (în formele severe)
• toleranță digestivă normală sau redusă
• curbă ponderală staționară sau în scădere
• diminuarea sau menținerea în limite normale a activității motorii
• oligurie
• apatie
• agitație
• indiferență față de lucrurile înconjurătoare
• manifestări clinice specifice anemiei (paloare tegumentară, păruscat și friabil, choilonichie, platonichie, tahicardie, dispnee, palpitații, oboseală, astenie, etc.). [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic

Diagnosticul de malnutriție se pune coroborând datele prezente la examinarea clinică a bolnavului (prezența semnelor clinice descise anterior, măsurarea greutății, a taliei și a indicelui de masă corporal; măsurarea indicelui nutrițional, măsurarea perimetrului cranian și a circumferinței brațului mediu; determinarea pliului cutanat tricipital) cu datele obținute în urma efectuării investigațiilor paraclinice (hemoleucogramă și biochimie, determinări enzimatice, teste bacteriologice și parazitare, dozări hormonale, determinarea electroliților serici, evaluarea reactivității imunologice, a toleranței digestive și a dezvoltării neuropsihice).

Diagnostic diferențial

Este necesară diferențierea malnutriției primare (apărute în urma deficitului alimentar datorat mai multor factori precum sărăcia, lipsa afectivității materne, lipsa educației, regim alimentar restrictiv, comportament alimentar baza pe respectarea anumitor principii religioase, etc.) de malnutriția secundară, apărută în cadrul anumitor afecțiuni (precum greutatea mică la nștere, malformații cardiace congenitale, afecțiuni endocrinologice - insuficiența de somatotrop, hipotiroidismul; afecțiuni metabolice - diabetul zaharat infantil; encefalopatii cronice infantile, boli genetice, imunodeficiențe ereditare sau dobândite).

Investigații paraclinice:

• Analizele generale ale sângelui. Hemoleucograma poate indica prezența anemiei prin scăderea valorii hemoglobinei și a numărului de eritrocite. Examenul biochimic al sângelui poate indica scăderea valorilor ureei și a creatininei, scăderea glicemiei, a colesterolului, a lipidelor și a trigliceridelor.
• Determinarea protrombinemiei poate indica prezența sindromului hemoragipar, prin scăderea valorilor protrombinei în sânge asociată trombocitopeniei (scăderea numărului de trombocite).
• Dozarea serică a aminoacizilor esențiali poate indica valori scăzute ale acestora.
• Determinarea electroliților serici poaate indica valori scăzute ale fierului, fosforului și a cuprului în organism. De asemenea, poate apărea carența de acid folic, vitamina B și vitamina C în organism.
• Testele bacteriologice și parazitologice pot indica agentul patogen, în cazul malnutriției secundare bolilor infecțioase. [1], [3], [4], [5]

Tratament

Profilaxia malnutriției la copii presupune respectarea unor măsuri educative, socio-economice și medicale care au rolul de a reduce numărul de copii afectați de malnutriție. Aceste măsuri presupun respectarea următoarelor aspecte:

• adoptarea unui regim alimentar natural
• administrarea corectă a alimentației mixte: în cazul copiilor proveniți din mame cu hipogalactemie, este necesară administrarea preparatelor din lapte praf conforma vârstei
• instituirea precoce a alimentației diversificate, conform vârstei
• respectarea măsurilor de îngrijire
• prevenirea infecțiilor digestive
• diagnosticarea precoce și administrarea unui tratament corespunzător, în caz de apariție a infecțiilor digestive
• evitarea administrării îndelungate a medicamentelor antibiotice
• prevenirea bolilor infecțioase prin vaccinare
• administrarea tratamentului corespunzător în cazul prezenței unor anomalii enzimatice sau a malformațiilor congenitale.

Tratamentul curativ administrat copiilor malnutriți presupune respectarea unor măsuri igieno-dietetice, pentru corectarea deficitului nutritiv și administrarea tratamentului etiologic, medicamentos de combatere a diferitelor afecțiuni, în cazul malnutriției secundare.

Măsurile igieno-dietetice presupun plasarea copilului într-o cameră cu microclimat optim (bine aerisită, încălzită, ferită de zgomote și agitație), respectarea igienei corporale și a lenjeriei, asigurarea aportului glucidic, proteic, caloric, vitaminic, lipidic și de oligoelemente.

• Aportul glucidic este cuprins între 10 și 18 g/kg corp/zi
• Aportul proteic este cuprins între 3 și 6 g/kg corp/zi, în funcție de severitatea sindromului de malnutriție
• Aportul caloric va fi cuprins între 140 și 180 kcl/kg corp/zi
• Aportul lipidic va fi de 4-5 g/kg corp/zi.

Tratamentul medicamentos este indicat în cazul malnutriției secundare apărute în cadrul evoluției diferitelor boli și presupune îndepărtarea acestor afecțiuni.

• În cazul malnutriției apărute în cadrul anemiei, este necesară administrarea preparatelor din fier, a vitaminelor din grup B sau a acidului folic, în funcție de etiologia sindromului anemic.
• În cazul malnutriției apărute pe fondul unor afecțiuni de natură infecțioasă, respiratorie sau digestivă, este necesară administrarea antibioterapiei, în caz de etiologie bacteriană; a preparatelor antivirale și a medicației antiinflamatorii, în caz de etiologie virală.
• În cazul malnutriției secundare rahitismului carențial, este necesară inițierea terapiei cu vitamină D.
• În cazul malnutriției asociată unui deficit de oligoelemente (precum magneziu, calciu sau potasiu), se recomandă administrarea sulfatului de magneziu 20%, a clorurii de potasiu 7,5% sau a calciului gluconic 10%, în funcție de deficitul prezent.

În caz de perturbare a funcției pancreatice, cu rducerea acctivității enzimelor pancreatice (lipaza, tripsina, amilaza chemotripsia), se recomandă administrarea suplimentelor pe bază de fermenți pancreatici (Digestal, Triferment, Festal, Cotazym, etc.). [1], [3], [4], [5]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Evoluția bolii depinde foarte mult de gradul de severitate a malnutriției. Malnutriția apărută în perioada postnatală, în primele zile de viață, prezintă o evoluție mai gravă față de malnutriția apărută tardiv, în cadrul primelor luni de viață. Formele severe fără răspuns la tratamentul administrat, însoțite de infecții recurente, prezintă mortalitate crescută. Netratată corespunzător și la timp, malnutriția determină apariția retardului staturo-ponderal, al compoziției corporale și intelectual.

Complicațiile care pot apărea în cadrul malnutriției sunt complicații de natură vitaminică sau infecțioasă.
Complicațiile caracterizate prin deficit vitaminic sunt următoarele:

• Anemie hipocromă nutrițională (apărută prin deficit de vitamina C, B1 și fier)
• Rahitismul carențial (apărut prin deficit de vitamină D)
• Scăderea acuității vizuale (secundară deficitului de vitamină B12, vitamină A și zinc)
• Cecitate (apărută prin deficit de vitamină A).

Complicațiile de natură infecțioasă sunt reprezentate de:

• Infecții urinare
• Bronhopneumonii
• Piodermite
• Otomastoidite
• Infestații cu diverși paraziți
• Otite medii
• Infecții virale sau micotice
• Septicemii.

Prognosticul este diferit în funcție de gravitatea bolii. Consecințele pe termen scurt al sindromului de malnutriție sunt dezechilibrele acido-bazice și electrolitice apărute, deficitul ponderal, hipoproteinemia, hipoglicemia și, în final, insuficiența hepatică. Acestea apar în cadrul formelor sever până în jurul vârstei de 6 luni și prezintă risc crescut de evoluție spre exitus (deces). Consecințele pe termen lung ale malnutriției sunt deficitul de dezvoltarea fizică și intelectuală, perturbarea capacității de atenție și a activității motorii, reducerea performanțelor intelectuale. [1], [2], [3]