Mutismul selectiv

Mutismul selectiv este o tulburare anxioasă complexă, manifestată în special la copii, caracterizată prin incapacitatea de a comunica şi a interacţiona în diverse medii sociale pe care le consideră ostile. Trebuie subliniat de la început faptul că aceștia sunt capabili să comunice în situaţii unde se simt confortabil, protejaţi şi relaxaţi. În 90% din cazuri mutismul selectiv este asociat cu fobia socială sau cu anxietatea socială.

Dificultăţile în comunicare se răsfrâng atât în plan verbal, cât şi în plan non-verbal. Compromiterea suplimentară poate fi întâlnită în confruntări sau alte situaţii copleşitoare. Unii copii sunt total incapabili să comunice sau abia scot câteva vorbe într-un context social. Caracteristic bolii este faptul că pot comunica cu persoanele în care se încred, dar nu pot relaţiona cu profesorii, rude. Sunt prezente şi semnele de anxietate severă, precum: anxietatea de separaţie, izbucnirile emoţionale, rigiditatea, tulburările de somn şi timiditatea extremă.

Mutismul selectiv afectează mai puţin de 1% din indivizi. Cu toate acestea, studiile nu sunt uniforme în stabilirea frecvenţei acestei patologii. Unii consideră că apare la 1/1000 de copii, iar alţii sunt de părere că boala este subdiagnosticată, iar procentul celor afectaţi mult mai pronunţat. În Europa, SUA şi Israel, frecvenţa bolii pare să fie încadrată în intervalul 0. 47-0. 76% din populaţia generală. Este mai frecventă decât alte tulburări psihiatrice precum: autismul, tulburarea depresivă majoră, sindromul Tourette sau tulburarea obsesiv compulsivă. Se pare că fetele sunt mai afectate decât băieţii.

Diagnosticul se face în intervalul 3-8 ani. Dacă tratamentul este instituit la timp, şansele de vindecare sunt foarte crescute. [1], [2], [3] 

Cauze si factori de risc

Mutismul selectiv este o boală multifactorială. O incidenţă mai crescută a fost observată la copiii cu predispoziţie genetică spre anxietate. Copiii care provin din familii bilingve sau multilingve, au trăit într-o ţară străină, au fost expuşi la o altă limbă în cursul dezvoltării lor prezintă din capul locului o inhibiţie comportamentală sugerată de natura modificărilor comportamentale produse şi pot dezvolta această tulbrare.

Pare să nu fie asociată cu abuzuri, neglijare sau traume. Cu toate acestea, tulburările anxioase, afectarea stimei de sine sau anumite boli ce implică afectarea limbajului, a comunicării sau a auzului pot constitui cauze pentru dezvoltarea mutismului selectiv. Inhibiţia comportamentală timpurie pare a fi un factor de producere a afecţiunii. Inhibiţia socială şi hiperprotecţia sunt consideraţi factori de risc. [1], [4], [5]

Anatomie si fiziologie

Din punct de vedere biologic, răspunzătoare pentru manifestările clinice este hiperexcitabilitatea unei structuri cerebrale care se numeşte amigdală. În mod normal, în situaţiile generatoare de frică, aceasta se activează şi transmite impulsuri în tot organismul pentru pregătirea acestuia în vederea confruntării. În cazul copiilor cu mutism selectiv, creierul percepe ca situaţii ameninţătoare: petrecerile, adunările familiale, interacţiunile de rutină.

Au fost realizate studii care au scos în evidenţă tulburări senzoriale care vizau percepţia stimulilor (vizuali, auditivi, tactili, olfactivi şi gustativi). Aceştia au fost puşi în legătură cu incapacitatea de a interpreta corespunzător semnale din medii sociale, fapt ce conduce la anxietate, frustrare, inflexibilitate.
De asemenea, 20-30% dintre cei afectaţi se confruntă cu tulburări ale discursului, tulburări de învăţare, comportamente moştenite cu predispoziţie spre timiditate şi anxietate.

Au fost realizate corelaţii legate de transmitere genetică a bolii dacă părinţii au tulburări anxioase (fobii sociale, tulburare de personalitate evitantă, mutism selectiv).
S-a descoperit faptul că medierea răspunsului obsesiv şi anxios în cadrul mutismului selectiv este datorat căilor serotoninergice de comunicare interneuronală. De asemenea, se presupune că există o genă răspunzătoare de producerea acestei afecţiuni, numele ei fiind CNTNAP 2 (contactin-associated protein-like 2).

În egală măsură, alterarea căilor periferice de auz (reflexul acustic al urechii medii sau reflexul produs prin contingentul de fibre olivocohleare mediale) a fost indentificată la pacienţii cu mutism selectiv. [1], [5], [6]

Semne si simptome

Conform DSM V (Manualul de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a V-a), mutismul selectiv este încadrat la tulburări anxioase şi există câteva criterii de diagnostic al bolii:

• eşecul constant de a vorbi în anumite situaţii sociale, cu toate că în altele copilul este capabil să vorbească;
  
• tulburarea interferează cu performanţele şcolare sau cu interacţiunea socială;
  
• durata simptomelor este de minimum 1 lună, fără a se lua în calcul prima lună de şcoală;
  
• inabilitatea de a vorbi nu este cauzată de necunoaşterea limbii sau de patologii ce afectează capacitatea de învăţare;
  
• nu este asociată unei tulburări de vorbire şi nici unei alte boli psihice (schizofrenie, boli cu manifestări psihotice).

Astfel, există anumite caracteristici comportamentale care ar putea alerta părinţii şi ar impune prezentarea la medic, dintre care se vor menţiona:

• în medii considerate sigure, copilul se comportă ca orice alt copil de vârsta lui;
• este incapabil să interacţioneze în diverse contexte sociale;
• semnele de anxietate se produc înainte sau după implicarea într-un eveniment social;
• în astfel de situaţii, mimica este inexpresivă, limbajul corporal este neadecvat, trăieşte o profundă lipsă de confort şi va fi neferecit;
• dezinteres şi ignorarea colegilor de clasă.

Semnele şi simptomele atribuite anxietăţii sunt şi ele prezente în cadrul bolii:

• inhibiţia comportamentală (timiditate, comportament exagerat de prevăzător, rezervat);
• anxietate socială;
• nevoie acută de prieteni;
• simptomele fizice: mutism, dureri (articulare, de cap), greaţă, senzaţie de vomă, senzaţie de sufocare (dispnee), presiune toracică, diaree, nervozitate.

Tulburările psihosomatice fac şi ele parte din contextul bolii. Astfel, sunt caracteristice: tulburările intestinale şi vezicale, iritabilitate în aglomeraţie, în cazul expunerii la: lumină puternică, sunete stringente, atingeri. Comportamental, acasă copiii pot fi rigizi, încăpăţânaţi, vor prezenta schimbări bruşte de dispoziţie, vor ţipa, vor fi negativişti, evitanţi şi-şi vor amâna sarcinile.

La mulţi dintre aceştia se întâlnesc anxietăţi corelate, precum: anxietatea de separaţie, tulburarea obsesiv-compulsivă, tricotilomania (smulgerea părului), tulburarea de anxietate generalizată, fobii specifice şi tulburarea de panică.

Nefolosind limbajul verbal, copiii vor avea tendinţa să se ajute de cel non-verbal pentru a-şi transmite mesajele (diverse gesturi, împingerea obiectelor) sau vor prefera să ofere răspunsuri monosilabice, monotone.

Prezentarea la medic se impune atunci când:

• apar simptomele;
• se constată dificultăţi de socializare în contexte sociale;
• se observă dificultăţi de adaptare la şcoală, în compania rudelor;
• apar dificultăţi în menţinerea relaţiilor sociale;
• se instalează depresia. [2], [6], [7], [8], [9]

Diagnostic

Specialiştii care se ocupă de diagnosticarea şi tratamentul bolii sunt medicul psihiatru specializat în psihiatria copilului şi a adolescentului, psihologul şi medicul pediatru. Este important de precizat că aceştia trebuie să lucreze în echipă şi lor să li se alăture părinţii, familia şi profesorii copilului. Diagnosticul se face în intervalul 3-8 ani. Se impun: discuţia cu pacientul, efectuarea examenului clinic şi a unor investigaţii paraclinice şi de laborator.

În privinţa discuţiei cu copilul şi cu aparţinătorii se va urmări dacă în antecedente copilul s-a confruntat cu evitarea interacţiunilor sociale sau a prezentat inhibiţie comportamentală.

Trebuie efectuate examene ORL şi de dezvoltare psihomotorie. La copiii până în 3 ani la care se suspectează boala trebuie efectuate investigaţiile minimale care să vizeze dezvoltarea normală (greutatea la naştere, eventualele dizabilităţi intelectuale). Se pot identifica modificări pe electroencefalogramă care să ateste o boală organică: epilepsia benignă a copilăriei sau o formă severă de epilepsie asociată întârzieri de dezvoltare psihomotorie ce poartă numele de sindrom Landau-Kleffner. Electrocardiograma poate depista tulburări de ritm cardiac sau disfuncţii cardiace.

În privinţa testelor de laborator ce trebuie efectuate se pot aminti:

• hemograma cu formula leucocitară completă pentru identificarea anemiei sau a discraziilor sangvine;
• hormonii tiroidieni (T3, T4, TSH) pentru a decela eventuala hipotiroidie răspunzătoare de fluenţa scăzută prin afectarea nervului cranian XII ce controlează motricitatea limbii;
• sodiul: inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei, utilizaţi în tratamentul bolii, pot produce ca reacţie adversă hiponetremia;
• creatinina pentru depistarea insuficienţei renale, situaţie în care tratamentul medicamentos este contraindicat;
• aminotransferazele hepatice (GOT, GPT) pentru decelarea unei insuficienţe hepatice subiacente;
• nivelul de plumb pentru a exclude o eventuală intoxicaţie cu acesta metal.

Trebuie evaluate limbajul şi discursul copilului (expresivitatea, înţelegerea comunicării non-verbale). Se vor utiliza şi teste psihometrice pentru evaluarea dezvoltării psihologice a copilului, dintre acestea meritând a fi amintite: The Selective Mutism Questionnaire; The Multidimensional Anxiety Scale for Children; The Social Phobia and Anxiety Scale for Children; teste proiective (testul Roschach).

Studiile în privinţa mutismului selectiv sunt momentan puţine şi este frecvent confundat cu autismul sau cu tulburări severe de învăţare. Diagnosticul diferenţial mai trebuie realizat şi cu tulburarea post-traumatică de stres.  

Mutismul selectiv trebuie diferenţiat de mutismul traumatic. În cazul primului, copiii au capacitatea de a comunica firesc în medii propice, însă evită situaţiile noi pentru a nu trăi experienţele anxioase aferente. În cazul mutismului traumatic, mutismul este dezvoltat brusc în aproape orice circumstanţă.

În 38% din cazuri este asociat cu afecţiuni de dezvoltare a limbajului şi pot apărea şi boli asociate precum: depresia, tulburarea de panică, tulburările disociative, tulburarea obsesiv-compulsivă şi sindromul Asperger. [1], [6], [8]

Tratament

Ţintele terapeutice sunt reprezentate de: diminuarea anxietăţii, creşterea stimei de sine, încrederea în capacităţile sociale şi comportamentale ale copilului. Pentru o eficienţă crescută, tratamentul va reprezenta combinarea metodelor psihocomportamentale cu medicaţia. Astfel, în cadrul terapiilor utilizate intră:

• terapiile comportamentale ce vizează introducerea copilului, într-o manieră subtilă, în diverse situaţii sociale;
• terapia prin joc pentru îndepărtarea tensiunii de comunicare, relaxarea şi deschiderea copilului;
• psihoterapia cognitiv-comportamentală comportă modificarea comportamentului prin transformarea gândurilor negative în unele pozitive; indentificarea şi susţinerea atributelor copilului; creşterea încrederii atunci când se află în diverse medii sociale; diminuarea anxietăţilor şi a grijilor;
• tehnici de automodelare comportamentală: înregistrarea şedinţelor şi urmărirea acestora pentru evaluarea progresului;
• terapia de familie.

Terapia comportamentală va urmări depăşirea obstacolelor pas cu pas. Pentru acest lucru este nevoie de:

• recunoaşterea şi recompensarea meritelor pentru situaţiile în care, iniţial, limbajul non-verbal a fost folosit în mod adecvat, iar, ulterior, cel verbal;
• recompensarea pentru fiecare progres făcut (recompensa trebuie discutată cu copilul);
• creşterea graduală a numărului de persoane cu care intră în contact şi creşterea recompensării pentru fiecare succes;
• desensibilizarea constantă: utilizarea tehnicilor de relaxare laolaltă cu expunerea treptată la situaţii din ce în ce mai anxiogene (stabilirea situaţiilor şi evaluarea premergătoare a acestora într-un mediu deloc ostil);
• deprinderea tehnicilor sociale: cum se iniţiază o conversaţie, cum trebuie să evolueze, contactul vizual, înţelegerea limbajului non-verbal al altor persoane; auto-modelarea.

Strategiile cognitive se adresează în special copiilor mai mari de 7 ani şi presupun recunoaşterea simptomelor fizice şi psihologice ale afecţiunii şi înţelegerea că gândurile sunt produse ale fricii. Se mai poate apela şi la terapii care urmăresc dezvoltarea limbajului.

Prescrierea medicaţiei se impune în următoarele situaţii:

• simptome severe la prezentare;
• mutism selectiv pentru un timp îndelungat;
• pacient neresponsiv la tratamentele psihologice;
• istoric familial;
• coexistenţa afecţiunilor anxioase.

Medicaţia este reprezentată de inhibitorii selectivi de serotonină (fluoxetină, sertralină, fluvoxamină) cu o perioadă a tratamentului de 9-12 luni. Efectele adverse specifice medicaţiei pot fi combătute prin începerea administrării unor doze scăzute cu creşterea progresivă a acestora. Unii pacienţi răspund şi la doze foarte mici, nemaifiind necesară suplimentarea lor. Oprirea medicaţiei se va face, de asemenea, progresiv, sub controlul unui specialist. În primele săptămâni de administrare a fluoxetinei, pacientul trebuie să se afle sub supravegehre medicală întrucât poate dezvolta comportament suicidar.

În cazul în care răspunsul la acestea este diminuat, se poate recurge la inhibitori de monoaminoxidază, cu toate că sunt raportate mai multe interacţiuni cu alimentele şi cu alte medicamente.

Tot în cadrul tratamentului trebuie luate în considerare: socializările frecvente cu persoane în preajma cărora copilul se simte confortabil; înştiinţarea cadrelor didactice despre tulburarea copilului; implicarea familiei şi acceptarea din partea părinţilor şi a rudelor (discuţii cu copilul despre sentimentele sale).

Dieta nu s-a dovedit a fi eficientă nici în tratarea şi nici în prevenirea mutismului selectiv. Însă, trebuie încurajate activităţile sportive pentru a preveni regresia fizică şi comportamentală. [1], [2], [6], [7], [10], [11]

Cum va evolua boala

Netratată, boala persista ani întregi, putându-se manifesta şi la vârsta adultă. S-ar părea că dacă un copil cu mutism selectiv începe să vorbească înainte de începerea şcolii (7-8 ani), prognosticul privind interacţiunile sociale ar fi mai bun. Răspunsul la tratament pare a fi invers proporţional cu vârsta pacientului, altfel spus, la vârste fragede, răspunsul va fi rapid şi de durată. Sub tratament corect, prognosticul este excelent. Fără tratament simptomele persistă şi comorbidităţile tind să apară.

Copiii obligaţi să comunice pot dezvolta un comportament ostil. De asemenea, în cadrul complicaţiilor se mai pot întâlni:

• agravarea anxietăţii;
• depresia;
• izolarea socială;
• stimă de sine şi încredere în forţele proprii scăzute;
• refuzul de a mai merge la şcoală, performanţe academice slabe, posibilitatea de a renunţa la studii;
• abuz de substanţe;
• gânduri suicidale sau tentative de suicid.

Există câteva sfaturi pentru părinţi prin care aceştia îşi pot ajuta copiii să treacă prin terapie şi să depăşească problema:

• înţelegerea simptomelor şi evitarea obligării copilului să interacţioneze;
• încurajare;
• apelarea la un psihiatru sau psihoterapeut specializat în tratarea mutismului selectiv.

Cadrele didactice trebuie să încerce să:

• încurajeze comunicarea şi să diminueze anxietatea legată de învăţat;
• formeze mici grupuri în care să fie inclus şi copilul astfel încât să nu se simtă intimidat;
• încurajeze copilul să comunice cu apropiaţii prin folosirea iniţială a unor metode non-verbale (semne, cartonaşe) cu adăugarea progresivă a limbajului verbal;
• colaboreze cu familia pentru a generaliza tehnicile deprinse.  [5], [6], [12] 

Important de reţinut

• Mutismul selectiv este o tulburare anxioasă manifestată prin incapacitatea de comunica în medii considerate ostile.
  
• Afectează sub 1% din populaţie şi este diagnosticată în intervalul 3-8 ani.
  
• Este o boală multifactorială, o incidenţă crescută fiind observată la copiii cu predispoziţie genetică spre anxietate.
  
• Specialiştii care se ocupă de diagnosticul şi tratarea bolii sunt medicul specializat în psihiatria copilului şi a adolescentului, pediatrul şi psihoterapeutul.
  
• Terapia constă în combinarea tratamentului medicamentos cu diverse tipuri de tehnici psihologice comportamentale.
  Cu cât tratamentul este început mai devreme, cu atât şansele de vindecare sunt mai sigure.