Pericarditele la copii

Pericarditele la copii sunt afecțiuni ale pericardului de natură inflamatorie, care determină alterarea funcționalității cardiace, prezintă etiologie variată și evoluție acută sau cronică.

Pericardul este învelișul membranos al cordului și este alcătuit din două porțiuni: o porțiune fibroasă și un seroasă. Pericardita se caracterizează prin inflamarea acestui înveliș exterior al cordului. Factorii care determină apariția acestei inflamații pericardice pot fi factori de natură infecțioasă sau diferite tipuri de boli. [1], [2], [3]

Epidemiologie

În rândul copiiilor, pericarditele reprezintă aproximativ 3% din totalitatea afecțiunilor cardiace pediatrice.

Aproximativ 68% din totalitatea cazurilor de pericardită pediatrică sunt pericardite idiopatice, de etiologie necunoscută. Pericarditele pediatrice etiologie bacteriană sunt foarte rare.

Pericardita pediatrică afectează ambele sexe în mod egal. [1], [3], [4]

Cauze și factorii de risc

Pericardita la copil apare rareori ca proces inflamator cu localizare primară. Deseori pericardita apare ca inflamație secundară altor afecțiuni. În aces caz, prin intermediul circulației sistemice sau limfatice, sau prin continuitate, agenți patogeni ajung la nivelul pericardului unde determină apariția și dezvoltarea procesului inflamator.

Factorii de risc care pot detemina apariția pericarditelor la copii sunt următorii:

• Agenți infecțioși: virusuri (precum virusul gripal, virusul Coxsackie, virusul rujeolic, Echovirusul, virusul urlian, virusul varicelo-zosterian, etc.), bacterii (precum pneumococul, streptococul, stafilococul auriu hemolitic, meningococul, bacilul Koch, Haemophilus influenzae, bacili Gram-negativi, etc.), fungi, paraziți, ricketsii, spirochete, etc.
• Boli de colagen: dermatomiozita, lupusul eritematos sistemic, sindromul Felty, periarterit nodoasă, sclerodermia, sindromul Reiter
• Factori de natură alergică: pericardită apărută în cadrul sindromului post pericardotomie, în cadrul bolii serului sau pericardita postmedicamentoasă, apărută ca reacție de hipersensibilitate a organismului față de substanțele administrate, etc.
• Infarctul miocardic
• Afecțiuni reumatice: reumatismul articular acut
• Afecțiuni metabolice: pericardita apărută în cadrul bolii Addison, în cadrul insuficienței renale sau a comei diabetice; pericardita cu colesterol, etc.
• Anevrismul disecant al aortei
• Traumatisme toracice însoțite de afectarea cordului
• Intervenții chirurgicale cardiace
• Sarcoidoza
• Tuberculoza
• Pericardita apărută în urma radioterapiei administrate pentru diferite afecțiuni neoplazice
• Tumori cardiace, benigne sau maligne.

Conform studiilor efectuate recent, au fost descrise numeroase cazuri (68% din cazurile de pericardită pediatrică) de pericardită idiopatică: inflamație pericardică primară, de etiologie necunoscută. [1], [2], [3], [4], [5]

Morfopatologie

La examinarea macroscopică a cordului diagnosticat cu pericardită, acesta prezintă cavități ventriculare dilatate, este mărit de volum iar pericardul este flasc, palid, moale și friabil.

În funcție de caracterele macroscopice și microscopice identificate la examinarea microscopică, pot fi descrise două forme de pericardite la copii:

• Pericardita pediatrică exudativă: caracterizată prin apariția unui exsudat lichidian inflamator cu aspect hemoragic, serofibrinos sau purulent, în cantitate mai mare de 100 ml
• Pericardita pediatrică uscată, caracterizată prin apariția unei leziuni inflamatorii exudative, cu false membrane și cu structură bogată în fibrină.

În cazul pericarditelor cronice, se formează aderențe între epicard și pericard, denumite simfize pericardice, cu elaborarea unui țesut conjunctiv inestensibil, dens și depunere de calcare. [1], [2]

Semne și simptome clinice

Manifestările clinice apărute în cadrul pericarditei la copii pot fi împărțite în semne și simptome generale, apărute în cadrul afecțiunii de bază; simptome funcționale și fizice, specifice afecțiunii cardiace inflamatorii și simptome apărute în cadrul sindromului de compresiune pericardic sau tamponadă cardiacă, o complicație frecventă a pericarditelor la copii.

• Manifestări clinice generale: febră, astenie, fatigabilitate, adinamie, scădere în greutate, paloare tegumentară, dureri musculare și articulare

• Manifestările clinice funcționale sunt reprezentate de durerea toracică apărută în cadrul pericarditelor și de dispnee.

Durerea toracică apărută în pericardită prezintă caractere și intensități variabile, de la durere moderată resimțită ca o jenă precordială, la durere atroce percepută ca o ghiară sau ca un junghi toracic, cu declanșarea anginei pectorale. Durerea toracică este mai frecvent întâlnită în cadrul pericarditelor cu colecție lichidiană masivă sau în cadrul pericarditelor uscate. Aceste dureri toracice pot fi localizate în epigastru sau precordial, iradiază la nivelul gâtului sau a umărului stâng și sunt agravate de mișcările respiratorii sau de deglutiție.
Dispneea apare frecvent în cadrul pericarditelor cu colecții lichidiene masive și este însoțită de anxietate. Pentru ameliorarea respirației, bolnavul adoptă diferite poziții particulare, precum plasarea în decubit ventral sau poziția genu-pectorală. În cadrul acestor poziții are loc deplasarea colecției lichidiene la nivelul sacului pericardic, cu decomprimarea cordului.

Simptomele fizice prezente în cadrul pericarditelor pediatrice sunt acele semne clinice decelate de către medic la examinarea bolnavului. Astfel, medicul poate decela prezența următoarelor aspecte patologice: bombarea regiunii precordiale, diminuarea și deplasarea șocului apexian, prezența tahicardiei, estomparea zgomotelor crdiace, apariția matității cardiace și a frecăturii pericardice (principalul semn de pericardită).

• Sindromul de compresiune pericardic, cunoscut și sub denumirea de tamponadă cardiacă, este o complicație care poate apărea precoce în cadrul evoluției unei pericardite, este amenințătoare de viață și necesită efectuarea raăidă a puncției evacuatorii. Lipsa intervenției la timp poate duce la pierderea bolnavului.

Această afecțiune presupune creșterea presiunii sangvine la nivelul cordului cu scăderea tensiunii arteriale, apariția turgescenței jugulare, a tahicardiei, a dispneei accentuate, a tahipneei, a hepatomegaliei și a frecăturii pericardice, cu asurzirea zgomotelor cardiace. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic

Diagnosticul de pericardită la copii se pune coroborând datele clinice obținute în urma efectuării anamnezei și a examinării clinice (prezența simptomelor și a semnelor clinice prezentate anterior) cu datele obținute în urma efectuării unor investigații paraclinice (examen radiologic de torace, ecocardiografie, pericardocenteză, etc.).

Diagnosticul diferențial al pericarditei la copii trebuie realizat cu următoarele afecțiuni:

• Cardiomiopatia dilatativă
• Embolia pulmonară
• Miocardita acută, de etiologie virală sau non-virală
• Anevrismul disecant al aortei
• Tumorile cardiace, benigne sau maligne
• Pneumotoraxul spontan
• Pleureziile mediastinale
• Esofagita
• Febra reumatică
• Talasemia
• Pneumoniile pediatrice
• Lupus eritematos sistemic
• Boala cardiacă pediatrică reumatică
• Endocardita bacteriană pediatrică
• Hipertrofia de timus
• Sepsisul neonatal.

Investigații paraclinice:
Analizele generale ale sângelui. Hemoleucograma poate indica prezența anemiei (prin scăderea numărului de eritrocite și a valorilor hemoglobinei), a leucocitozei, în cazul unei pericardite infecțioase cu etiologie bacteriană sau a leucopeniei, în cazul unei pericardite infecțioasă de etiologie virală. Examenul biochimic poate indica prezența sindromului inflamator (prin creșterea valorilor VSH-ului, a fibrinogenului și a proteinei C reactive).
Examenele bacteriologice și virusologice permit identificarea agentului patogen implicat în apariția și dezvoltarea inflamației pericardice.
Examenul radiologic al toracelui poate indica creșterea în dimensiuni a umbrei cardiace, cu scurtarea pediculului vascular, cordul prezentând aspectul unei carafe (de aici și denumirea de „cord în carafă”). De asemenea, mai poate apărea aspectul de dublu contur al cordului, datorită suprapunerii umbrei colecției lichidiene peste umbra cardiacă.
Electrocardiograma (ECG) poate indica prezența următoarelor aspecte patologice, specifice inflamației pericardice: supradenivelarea segmentului ST, microvoltaje ale complexului QRS, prezența undei T înalte sau negativizarea undei T.
Ecocardiografia oferă informații cu privire la desfășurarea funcției cardiace (afectarea performanției cardiace, evaluarea fracției de ejecție), poate indica cu precizie cantitatea de lichid prezentă la nivelul pericardului și poate fi utilă pentru realizarea puncției pericardice evacuatorii.
Pericardocenteza poate fi realizată în scop diagnostic sau terapeutic (de evacuare a coleției lichidiene) și presupune prelevarea de lichid pericardic. În scop diagnostic, lichidul pericardic prelevat este supus unor examinări biochimice, bacteriologice, citologice și imunologice, pentru identificarea cauei declanșatoare. [1], [2], [3], [4], [5]

Tratament

Tratamentul administrat copiiilor diagnosticați cu pericardită presupune adoptarea unor măsuri igieno-detetice și administrarea tratamentului etiologic, pentru corectarea bolii de bază.

Măsurile igieno-dietetice presupun repaus la pat pe toată perioada de manifestare clinică a bolii și adoptarea unui regim alimentar hiposodat, ușor digerabil.

Tratamentul etiologic presupune administrarea medicamentelor corespunzătoare pentru corectarea sau ameliorarea bolii cauzatoare.

• În cazul pericarditelor virale, datorită accesibilității reduse la preparatele antivirale, se administrează medicamente antiinflamatoare (antiinflamatoare non-steroidiene-Ibuprofen, Indometacin, Diclofenac, Naproxen; corticoterapice-Prednison, Prednisolon; salicilați-Aspirină). Pentru ameliorarea durerii precordiale se poate administra Aspirină sau Codeină.
• În cadrul pericarditelor bacteriene, se administrează antibiotice cu spectru larg (precum Amoxicilină, Gentamicină, Oxacilină, Vancomicină, cefalosporine—eftriaxonă, Cefotaxim, Ceftazidim). Ulterior, în urma efectuării antibiogramei, se recomandă administrarea antibioterapiei țintite. Durata tratamentului cu antibiotice este cuprinsă între patru și șase săptămâni.
• În cazul pericarditelor tuberculoase, se indică administrarea medicației antituberculoase. Se administrează Izoniazidă în asociere cu Rifampicină timp de șase luni, iar mai apoi se va continua cu administrarea Izoniazidei timp de încă șase luni.
• În cazul pericarditelor apărute în cadrul afecțiunilor de colagen, se recomandă administrarea tratamentului antiinflamator (coticoterapie, Aspirină, etc.) în aoscierea medicației imunologice (Ciclosporină, Azatioprină, etc.).
• În cazul pericarditelor apărute pe fondul unor boli neoplazice, se recomandă administrarea medicației antiinflamatoare în asocierea tratamentului antineoplazic (chimioterapie).
• În cazul formelor constrictive de pericardită se indică intervenție chirurgicală, urmată de administrarea medicației antituberculoase. [1], [3], [4], [5]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Pericarditele la copii prezintă prognostic favorabil, în majoritatea cazurilor boala evoluând spre vindecare în urma administrării tratamentului corespunzător.

Pericarditele constrictive, asociate unui prognostic rezervat, sunt cele de etiologie bacteriană sau tuberculoasă. Dar și în acest caz, sub tratament corespunzător, a fost înregistrată o vindecare a mușchiului cardiac în proporție de 50-80%.

Decesul prin pericardită la copii este foarte rar și apare în cadrul pericarditelor constrictive netratate sau în cazul tamponadei cardiace.

Principala complicație a pericarditelor pediatrice este tamponada cardiacă, însoțită de hipotensiune arterială. În cazul pericarditelor neglijate poate apărea insuficiența cardiacă. [1], [2], [3], [5]