Sarcoidoza la copil

Sarcoidoza reprezintă o afecțiune sistemică granulomatoasă de etiologie necunoscută care cel mai frecvent afectează adulții tineri. Tabloul clinic tipic este constituit din adenopatii la nivelul hilurilor pulmonare, leziuni infiltrative pulmonare, leziuni oculare și leziune specifice cutanate. Cu toate că organul cel mai afectat este plămânul, boala poate debuta sub diverse forme, afectând orice organ. (1-3)

Sarcoidoza are o frecvență redusă în populația pediatrică. Nu este cunoscută prevalența exactă a bolii, fiind raportate cazuri chiar și la sugari de 2-3 luni, dar peak-ul de incidență este înregistrat la preadolescenți și adolescenți. (2, 4)

Sugarii și copiii cu vârsta sub 5 ani se prezintă cu triada formată din afectare cutanată, articulară și oculară, fără existența afectării pulmonare. Pe măsură ce debutul are loc la vârste mai mari, crește și incidența afectării pulmonare. (1)

Prognosticul este diferit față de cel al adulților. Evoluția și prognosticul sunt corelate cu modul de debut și cu gradul de extensie al bolii. (1, 4, 5)

Etiopatogenie

Cauza sarcoidozei este necunoscută. La ora actuală, este propusă o ipoteză care susține interacțiunea factorilor de mediu cu factorii genetici ce sporesc susceptibilitatea. Interacțiunea indivizilor susceptibili cu diverși factori de mediu, ocupaționali sau infecțioși (virali – Epstein Barr, Citomegalus virus, Herpers virus) induce apariția unui răspuns imun celular exacerbat care va conduce la formarea granuloamelor epitelioide non-cazeoase (leziunea patognomonică a sarcoidozei). (1, 2, 6)

Din punct de vedere al mecanismului patogenic, sarcoidoza este prin excelență o boală inflamatorie cronică. Granuloamele (leziunile histologice specifice) apar ca răspuns la un stimul persistent al unui antigen. Macrofagele sunt cele care inițiază răspunsul inflamator. Ele prezintă un antigen neidentificat limfocitelor T helper CD4+ care determină proliferarea și activarea populației limfocitare T. (1, 5)

 

Leziunile incipiente constau în alveolite, lavajul bronhoalveolar relevând creșterea populației limfocitelor Th1. Limfocitele CD4+ și CD8+ împreună cu linfocitele de tip B formează un inel caracteristic la periferia granulomului. Majoritatea limfocitelor asociate leziunii granulomatoase prezintă un fenotip de tip T helper 1 secretând o gamă variată de citokine incluzând gamma interferon, interleukina 2, 12 si TNF-alfa. Alături de acestea, macrofagele alveolare eliberează la rândul lor numeroase citokine (TNF-alpha, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15) și diverși factori de creștere. (1, 3)

 

Toate aceste interacțiuni imunologice între limfocite, macrofage, celule mastocitare, celule natural killer perpetuează răspunsul inflamator care se finalizează prin crearea unei cascade inflamatorii cronice persistente. La nivel local, inflamația alterează permeabilitatea tisulară și modifică influxul și proliferarea populațiilor celulare, creând premisele formării granulomului. Acesta se poate resorbi sau se poate vindeca prin fibroză. (1)

Tablou clinic

La fel ca în populația adultă, datorită afectării multisistemice, manifestările clinice variază foarte mult. Pe lângă simptomele specifice afectării fiecărui organ în parte (plămâni, ganglioni, ochi, piele, ficat, splină) predomină simptomele constituționale precum febra, astenia, scăderea ponderală. De asemenea, boala poate rămâne mult timp asimptomatică, fiind diagnosticată tardiv. (2, 3)

 

Copiii prezintă două forme principale:
1. Forma multisistemică

• este întâlnită în rândul copiilor mari;
• este similară patologiei adulte, constând în adenopatii și afectare pulmonară însoțită de febră, astenie și scădere ponderală. (1, 6)

2. Forma incompletă

• este specifică vârstelor mici, înainte de vârsta de 5 ani. Constă în prezența unei triade alcătuite din rash, uveită și artrită;
• poate să apară chiar în primul an de viață, manifestarea principală fiind uveita;
• de multe ori poate fi diagnosticată drept artrită reumatoidă juvenilă. (1, 6)

În ordinea frecvenței întâlnite, manifestările clinice includ:

• manifestări pulmonare;
• manifestări specifice sistemului reticuloendotelial;
• manifestări oculare;
• manifestări cutanate;
• manifestări musculoscheletice;
• manifestări renale. (2, 3)
  

Manifestări pulmonare

Simptomele pulmonare cele mai frecvente sunt:

• tuse seacă;
• dispnee ușoară sau moderată care apare la efort;
• durere toracică (ocazională). (1, 2, 4)

Examenul fizic este nespecific, la examenul aparatului respirator decelându-se:

• murmur vezicular diminuat în teritoriile pulmonare afectate;
• raluri alveolare;
• wheezing (4, 5).

Examenul radiologic relevă:

• adenopatie hilară bilaterală (în cazuri foarte rare este unilaterală);
• leziuni infiltrative parenchimatoase (interstițiale, nodulare, alveolare, fibrotice) (1).

Aspectele radiologice sunt clasificate în patru stadii (3, 5):

• stadiul I – adenopatie hilară bilaterală;
• stadiul II – adenopatie hilară bilaterală și infiltrate pulmonare bilaterale;
• stadiul III – infiltrate parenchimatoase fără adenopatie hilară;
• stadiul IV- fibroză pulmonară ireversibilă. (4)

Spirometria relevă disfuncție pulmonară de tip (scăderea capacității pulmonare vitale).

Lavajul bronho-alveolar arată o creștere a raportului între limfocitele CD4/CD8, iar un număr crescut de polimorfonucleare reprezintă un factor de prognostic negativ.

Un marker al inflamației persistente este fracția oxidului nitric în aerul expirat (FENO) care are o valoare foarte crescută. (4)

Manifestări specifice sistemului reticulo-endotelial

Adenopatiile periferice apar în 40-70% din cazuri. Acestea sunt ferme, nedureroase și mobile fără să adere la țesuturile adiacente. 43% dintre copii pot prezenta hepatosplenomegalie. (1, 4)

Manifestări oculare

Simptomele oculare constau în:

• durere oculară;
• vedere încețoșată;
• fotofobie. (1)

Predomină afectarea polului anterior al globului ocular și constă în:

• uveită cronică granulomatoasă și iridociclită acută (cele mai frecvente manifestări oculare ale sarcoidozei la copil);
• granuloame conjunctivale – reprezintă a doua manifestare. (4)

Manifestări cutanate

Leziunile cutanate sunt foarte variate și constau în papule, plăci, noduli cutanați sau subcutanați, ulcerații, leziuni verucoase, pustule, ihtioză, eritem nodos, calcificări și prurigo. Ele oferă avantajul biopsierii. Pot fi afectate și unghiile, dar de obicei se întâlnește mărirea glandelor lacrimale și salivare. (4)

Specifică pacienților pediatrici este erupția eritematoasă care apare într-o proporție de 77% în rândul copiilor mici și 24-40% în rândul copiilor mai mari. Cele mai frecvente manifestări cutanate constau în papule roșii spre violaceu, plane, cu tendință la confluare localizate mai ales la nivelul feței. Alături de acestea sunt întâlnite macule cu evoluție spre cicatrizare. Eritemul nodos nu este la fel de frecvent ca la adulți și este întâlnit în 31% dintre cazuri. (2, 3, 5)

Manifestări musculo-scheletice

Manifestările musculo-scheletice includ hidartroze, dureri articulare și foarte rar includ afectare osoasă. Artrita este întâlnită între 15 și 58% din cazuri. Aceasta se caracterizează prin tenosinovite cu hidartroză nedureroasă și cu păstrarea mobilității articulare. Este o formă de artrită poliarticulară cu afectarea articulațiilor membrelor superioare și inferioare. Formele acute și cronice de artropatie sunt întâlnite în 5-10% dintre copii. (1, 4)

Manifestări renale

Manifestările renale sunt foarte rare în rândul populației pediatrice. Ele sunt rezultatul hipercalcemiei și hipercalciuriei sau, mult mai rar, apar ca urmare a infiltrării parenchimului renal cu granuloame. Manifestările clinice descrise constau în proteinurie, leucociturie, hematurie, nefrită interstițială și chiar insuficiență renală. (1, 4)

Diagnostic

Nu a fost elaborat încă un test diagnostic specific pentru sarcoidoză.

 

O evaluare completă a copiilor cu suspiciunea de diagnostic presupune:

• investigații de laborator cu realizarea unui bilanț hematologic complet, bilanț biochimic complet;
• investigații imunologice;
• investigații funcționale și imagistice (radiografie toracică, tomografie computerizată toracică);
• biopsia diagnostică - diagnostic de certitudine.

Investigațiile de laborator

Investigațiile de laborator uzuale ilustrează:

• sindrom inflamator biologic (viteza de sedimentare a sângelui crescută, proteina C reactivă crescută, fibrinogen crescut);
• anemie, leucopenie (sau leucocitoză), eozinofilie;
• hipercalcemie (30% dintre pacienți) și/sau hipercalciurie;
• fosfataza alcalină crescută, gama glutamil transferaza crescută (niveluri moderat crescute care se remit treptat sub tratament). (2, 3)

Investigațiile imunologice

Investigațiile imunologice relevă:

• hipergamaglobulinemie;
• alergie la intradermoreacția la tuberculină (test specific). (1, 5)

Dozarea enzimei angiotensin-convertazei:

• nivelul ei este crescut la 50% dintre copii cu debut tardiv al sarcoidozei;
• nu este un test specific pentru sarcoidoză deoarece poate fi crescută și în alte patologii;
• sursa ei este reprezentată de granuloamele sarcoide. (3, 4)

Investigații funcționale și imagistice

Radiografia toracică este o etapă esențială a demersului diagnostic deoarece certifică prezența adenopatiilor hilare. (1, 5)

Spirometria este necesară pentru documentarea disfuncției restrictive. (1, 3)
 
Lavajul bronhoalveolar poate fi util în stadiile incipiente ale sarcoidozei, aleveolita precedând formarea granuloamelor sarcoide. Este specifică creșterea raportului limfocitelor CD4+/CD8+ (1). Determinarea acestui raport ajută la stabilirea diagnosticului diferențial între sarcoidoză și tuberculoză, respectiv limfoame Hodgkin sau non Hodgkin. (2, 3)

Computer tomografia toracică de înaltă rezoluție certifică leziunile de la nivelul parenchimului pulmonar și descrie aspectul adenopatiilor hilare (1). Leziunile parenchimatoase pulmonare constau în îngroșarea netedă sau nodulară a interstițiului peribronhovascular, noduli bine delimitați la nivelul pleural, distribuția peribronhovasculară a nodulilor în porțiunea centrală a plămânului și în lobii superiori. (2, 3)

Biopsia diagnostică

Diagnosticul de certitudine este stabilit prin intermediul biopsiei cu scop diagnostic. Examenul histopatologic confirmă prezența granulomului celular epiteliod noncazeos. Locul de elecție pentru biopsie în cazul copiilor este reprezentat de ganglionii periferici, leziunile cutanate, glandele salivare - lacrimale hipertrofiate sau nodulii de la nivelul conjunctivei. (3)

Se impune realizarea diagnosticului diferențial cu alte patologii caracterizate prin leziuni histologice de tip granulomatos – histoplasmoză, blastomicoză, tuberculoză, lepră, boală Behcet. (1, 2, 5)

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial trebuie să fie orientat către excluderea următoarelor patologii:

• boli infecțioase pulmonare granulomatoase (tuberculoza, blastomicoza);
• boli limfoproliferative – limfoame Hodgkin sau non Hodgkin, leucemii;
• hiperparatiroidismul primar (element comun – hipercalcemia);
• artrita reumatoidă juvenilă forma sistemică (sarcoidoza cu debut precoce). (1-6)

 

Tratament

Obiectivul tratamentului în sarcoidoza pediatrică este prevenirea și minimizarea inflamației, alături de prevenirea formării granuloamelor. Tratamentul este de natură simptomatică și are un rol suportiv. Managementul oricărui copil cu sarcoidoză presupune formarea unei echipe multidisciplinare alcătuite din pneumolog pediatru, reumatolog pediatru și oftalmolog pediatru. (2, 3)

 

Terapia actuală pentru populația pediatrică este tratamentul corticosteroid cu o doză și durată care diferă de la pacient la pacient. (1)

 

Doza orală de prednison este de obicei inițiată cu 1-2 mg/kgc timp de 4-8 săptămâni ca terapie de inducție. Terapia se continuă până la rezoluția completă sau parțială a  manifestărilor clinice ale bolii. (1, 2)

 

Ulterior doza se scade progresiv pe parcursul a 2-3 luni până când se ajunge la o doză de mentenanță (doza minimă care asigură controlul bolii – de obicei 10-15 mg de prednison pe zi administrat într-o singură priză. În funcție de organul afectat și de activitatea bolii, tratamentul de mentenață se menține timp de cel puțin 6 luni pentru majoritatea grupelor de vârstă. (1, 2)

 

Pacienții asimptomatici cu adenopatie hilară bilaterală izolată nu necesită corticoterapie sistemică. (1, 2)

Prognostic

Prognosticul și evoluția naturală a bolii nu sunt bine cunoscute datorită frecvenței reduse. Comparativ cu adulții, copii au un prognostic mai bun.

Prognosticul mai bun îl au formele cu debut tardiv. Formele cu debut precoce specifice copiilor mici cronicizează și se soldează cu numeroase complicații. (1)