Sindroamele talasemice

Sindroamele talasemice sunt un grup de anemii hemolitice corpusculare în care există un defect de sinteză al unuia dintre cele două lanțuri globinice care alcătuiesc structura moleculei de hemoglobină alături de hem. Este un tip de anemie transmis genetic cu frecvență foarte mare în zonele mediteraneene dar și în România, unde frecvența genei talasemice în populația generală este 5%.

Sindroamele talasemice sunt un grup larg de anemii ereditare în care se sintetizează o cantitatea insuficientă de Hemoglobină  adultă  A1 datorită unui defect cantitativ de sinteză a lanțurilor alfa ale hemoglobinei (alfa-talasemie) sau beta (beta-talasemie). Rezultă astfel o cantitate insuficientă de hemoglobină datorită defectului de sinteză al lanțurilor. Continuându-se sinteza normală a lanțurior neafectate acestea se acumulează și precipită sub membrana eritrocitară conducând la distrugerea prematură a hematiei și de aici componenta hemolitică a sindromului talasemic.

Hemoglobina în sindroamele talasemice are o structură normală, dar există o sinteză dezechilibrată a celor două tipuri de lanțuri hemoglobinice polipeptidice alfa și beta. În mod normal, raportul de sinteză a celor două lanțuri alfa și non-alfa este de 1 la 1. În beta talasemie raportul beta pe alfa este de 0,1-0,3, iar agregatele de lanțuri alfa în exces se găsesc nu numai în hematiile adulte, ci și în precursorii medulari ai eritrocitelor. Rezultă de aici o eritropoieză ineficientă deci anemie de producție, la care se adaugă și componenta hemolitică.

Sindroamele talasemice se transmit autozomal recesiv, homozigoții prezentând forme manifeste de boală în timp ce heterozigoții prezintă formă mai blândă de boală sau sunt asimptomatici. În țara noastră cea mai frecventă formă de talasemie este beta talasemia care se întâlnește în forma homozigotă fiind numită betatalasemie majoră sau în cea heterozigotă fiind numită betatalasemie minoră. [6]

Clinica beta-talasemiei majore

Debutează înainte de vârsta de sase luni prin paloare cutaneo-mucoasă progresivă și lentă, boala neevoluând ca microsferocitoza prin crize acute de deglobulizare, ci cu o deglobulizare lentă progresivăși continuă. Sugarul este anorexic, curba lui ponderală este mult scăzută, prezintă icter conjunctival și hepatosplenomegalie, ultimele două fiind caracteristice hemolizei. Ficatul și splina se măresc deoarece ele sunt sediul focarelor de eritropoieză extramedulară și de hemoliză.

La un an tabloul clinic al bolii este deja constituit, copilul fiind hipoponderal, având un aspect gracil asociat cu hipotrofie musculară care determină  membre subțiri și tonus muscular scăzut. Hepatosplenomegalia mărește de volum abdomenul.

Faciesul caracteristic se constituie cu vârsta și apare datorită odificărilor osoase. Craniul este înalt cu aspect de turicefalie, oasele malare și gingiile sunt foarte proeminente, dentiția este prost implantată iar baza piramidei nazale este lărgită.

Hipotrofia musculară conferă un aspect gracil și are un substrat neuropatic datorat hipoxiei cronice care duce la suferința nervilor periferici. Creșterea este sever afectată dacă nu s-a practicat un regim de tratament prin hipertransfuzii. Pubertatea se instalează mai târziu.

În funcție de gradul de hipoxie anemică copilul va suferi sau nu de deficiențe mentale.

Cardiomegalia cu mărirea ariei matității cardiace este foarte frecventă la bolnavii care evoluează de mulți ani și este datorată hemocromatozei. Tahicardia exprimă severitatea anemiei și se remite dacă hemoglobina este menținută peste 9g/dl.

Insuficiența cardiacă domină tabloul clinic dacă hemoglobina scade sub 5g/dl. Hepatosplenomegalia este datorată eritropoiezei extramedulare și hemocromatozei și evoluția este către hipersplenism. Complicațiile bolii sunt: hemoragiile cerebrale, diabetul zaharat datorat hemocromatozei și anemia hemolitică severă.

După vârsta de zece ani hemocromatoza miocardică este inevitabilă și disfuncția miocardică constituie cea mai frecventă cauză de deces al acestor bolnavi prin aritmie severă. [5], [6], [2]

Paraclinic

Hemoleucograma evidențiază anemie severă cu hemoglobina mică între 5-8 g/dl. Nu există crize de deglobulizare ca în microsferocitoză, ci deficitul de sinteză al hemoglobinei datorită lipsei lanțurilor globinice corespunzătoare va determina o scăderea progresivă a valorilor acesteia.

Frotiul de sînge periferic este caracteristic pentru talasemie, fiind observate hematii decolorate cu aspect de hematii în semn de tras la țintă și poikilocitoză. Eritrocitele au forme ciudate, sunt prezente și anulocite. Leucocitele au valori mari, pseudoleucemice, între 30.000 și 35.000/mmcub.

Talasemia majoră sau homozigotă este o anemie hipocromă hipersideremică. Deși anemia are o componentă hemolitică, ea este în principal aplastică, având un număr mic de reticulocite datorită deficitului de producție medulară.

Numărul de trombocite nu este modificat, dar bolnavii splenectomizați prezintă trombocitoză și un număr foarte mare de eritroblaști. Măduva osoasă este intens hiperplazică și hiperactivă, mai ales pe seria de maturare eritroblastică. Datorită deficitului relativ de acid folic, unii eritroblaști au aspect megaloblastic, similar cu cel întâlnit în anemia macrocitară megaloblastică.

Dacă se pune diagnosticul de homozigot de talasemie este obligatorie testarea  ambilor părinți care sunt întotdeauna heterozigoți. Se poate recurge și la diagnostic prenatal prin recoltarea de sânge fetal, această ultimă investigație fiind însă foarte scumpă.  

Talasemia minoră sau heterozigotă poate fi asimptomatică sau tabloul clinic se reduce la anemie hipocromă cronică de obicei nediagnosticată și considerată feriprivă dar care nu răspunde la terapia cu fier, numită și terapie marțială. Electroforeza hemoglobinei este o investigație specifică pentru diagnostic, evidențiind deficiul de lanțuri. Investigarea talasemiei minore este foarte importantă deoarece, dacă doi heterozigoți cu talasemie minoră vor avea un copil, copilul va suferi obligatoriu de talasemie majoră. Recunoașterea cazurilor de talasemie majoră permite sfatul genetic care va determina reducerea cazurilor și avertizarea populației în ceea ce privește pericolul acestei boli. [5]

Tratament

Este doar suportiv deoarece anemia este genetică. Transfuziile repetate de masă eritrocitară  sunt singura soluție care să permită menținerea valorilor hemoglobinei peste 9g/dl deoarece este o anemie hemolitică cronică și hiporegenerativă.

Copilul va primi transfuzii la interval de patru săptămâni maximum, doza medie anuală recomandată fiind de 250 ml/kg/an. Hemoglobina nu trebuie să scadă sub 11g/dl. Bolnavul primește însă odată cu transfuziile un exces de fier care de depune în țesuturi, alături de fierul rezultat din hemoliza și eritropoieza ineficientă. Exesul de fier în țesuturi și organe ca urmare a transfuziilor repetate se numește hemocromatoză care în acest caz este dobândită. Se va face diagnosticul diferențial cu hemocromatoza ereditară.

Regimul de transfuzii trebuie cuplat obligatoriu cu terapie permanentă cu medicamente chelatoare de fier pentru întârzierea apariției hemocromatozei.

Desferioxamina B (Desferal) în doze de 20-40mg/kg/zi poate fi administrat intravenos, intramuscular sau subcutanat. Se preferă însă la ora actuală preparate orale de chelatori de fier care simplifică mult administrarea îndelungată a produsului sau există posibilitatea de administrare subcutanată a chelatorilor de fier cu pompa de perfuzie, noaptea, tratament pe care pacientul îl poate face singur la domiciliu. Terapia cu chelatori de fier este considerată eficientă dacă nivelul feritinei serice este menținut între 300 și 1.000 micrograme pe mililitru.

Splenomegalia marcată crește necesitatea transfuziilor deoarece distruge și sechestrează hematiile transfuzate determinând hipersplenism.

Realizarea splenectomiei în talasemia majoră va reduce numărul de transfuzii pe an. Splenectomia se va face mai târziu, după vârsta de 5-6 ani ca și în cazul microsferocitozei ereditare, iar măsurile de prevenire a infecțiilor sunt aceleași ca și în afecțiunea prezentată anterior, cu triplă vaccinare și terapie continuă cu antibiotice. Indicația de splenectomie este obligatorie atunci când necesarul de transfuzii depășește 250ml/kg/an. Obiectivul pentru hemoglobină este menținerea unei valori peste 11g/dl. [5], [6]