Sindromul aspiratiei de meconiu la nou-nascuti

Sindromul aspiratiei de meconiu este o conditie medicala care afecteaza nou-nascutii. Este cauzata de prezenta meconiului in plamini inainte de nastere. Meconiul este primul scaun al copilului, format din materialele ingerate de copil in perioada intra-uterina.

Meconiul este normal depozitat in intestin pina dupa nastere, cind este eliminat in fluidul amniotic ca raspuns la stresul fetal, inainte de nastere sau in timpul nasterii. Daca nou-nascutul inhaleaza fluidul contaminat, pot apare probleme respiratorii.

Cel mai evident semn al eliminarii de meconiu in timpul nasterii este aspectul galbui-verde al lichidului amniotic. Dupa nastere se poate instala cianoza, respiratia dificila, scor Apgar mic.
Inhalarea meconiului poate fi confirmata prin citeva teste, printre care se numara ascultatia anormala pulmonara, testarea gazelor sangvine pentru a confirma functia pulmonara deficitara si radiografia pentru a demonstra zone opace pulmonare.

Copii care au inhalat meconiu pot dezvolta sindromul de detresa respiratorie necesitind adesea sustinere repiratorie. Complicatiile pot cuprinde pneumotorax si hipertensiune pulmonara persistenta.

Optiunile terapeutice cuprind aspirarea faringelui si a nasului cit mai rapid dupa delivrenta capului copilului. Aminoinfuzia, o metoda de a subtia meconiul gros eliminat in lichidul amniotic prin pomparea de fluid steril, nu s-a dovedit eficienta. Se recomanda si intubarea copilului folosind un laringoscop si tub endotraheal pentru a aspira meconiul sub nivelul corzilor vocale.

Rata de mortalitate la copii care sunt nascuti cu pielea patata verzui este semnificativ mai mare decit la cei cu pielea curata la nastere. Problemele pulmonare reziduale sunt rare dar includ tusea simptomatica, wheezing si hiperinflatie persistenta, prognosticul final depinde de extinderea leziunilor cerebrale secundare asfixiei si de prezenta problemelor asociate cum este hipertensiunea pulmonara.

Mecanism fiziopatologic:

Primul scaun al nou-nascutului este meconiul, o substanta viscoasa, verde inchis, compusa din celule epiteliale intestinale, lanugo, mucus si secretii intestinale (bila). Apa este o componenta lichida majora, cuprinzind 95% din meconiu. Meconiul este steril si nu contine bacterii, principalul factor care-l diferentiaza de scaun.
Stresul intrauterin poate determina eliminarea acestuia in lichidul amniotic. Factorii care promoveaza eliminarea sa in utero cuprind insuficienta placentara, hipertensiunea materna, preeclampsia, oligohidraminosul si abuzul matern de droguri sau medicamente, in special tutun si cocaina.
Fluidul amniotic colorat cu meconiu poate fi aspirat inainte sau in timpul nasteri. Deoarece meconiul se gaseste rar in lichidul amniotic inainte de saptamina 34 de gestatie, aspiratia acestuia afecteaza mai ales copii la termen si posttermen.
Stresul fetal in timpul nasterii determina contractii intestinale, relaxarea sfincterului anal, permitind meconiului sa iasa in fluidul amniotic. Meconiul este eliminat in 5-20% dintre nasteri si este mai frecvent in nasterile posttermen. Din cazurile in care se gaseste meconiu in lichidul amniotic, sindromul aspiratiei de meconiu se dezvolta la mai putin de 5%.

Efectele meconiului

Efectele meconiului in fluidul amniotic sunt bine cunoscute. Acesta altereaza direct amniosul, reducind activitatea antibacteriana si crescind riscul infectiilor bacteriene perinatale. In plus, meconiul este iritant pentru pielea fetala, crescind incidenta eritemului toxic. Totusi, cea mai severa complicatie a eliminarii de meconiu in utero este aspiratia. Aspiratia meconiului induce 4 efecte pulmonare majore: obstructia cailor respiratorii, disfunctia surfactantului, pneumonita chimica si hipertensiunea pulmonara.

Obstructia cailor respiratorii:

Obstructia completa prin meconiu determina atelectazie. Obstructia partiala determina hiperdistensia alveolara prin expansiunea cailor respiratorii in timpul inhalarii si colapsul acestora in jurul meconiului, ducind la cresterea rezistentei in timpul expirului. Gazul prins in plaminul hiperinflat poate rupe pleura (pneumotorax), mediastinul (pneumomediastin) sau pericardul (pneumopericard).

Disfunctia surfactantului:

Meconiul dezactiveaza surfactantul si poate inhiba sinteza lui. Citiva constituienti ai meconiului, mai ales acizii grasi liberi au o tensiune de suprafata mai mare decit a surfactantului dizolvindu-l si favorizind atelectazia difuza.

Pneumonita chimica:

Enzimele, sarurile biliare si grasimile din meconiu irita caile respiratorii si parenchimul, cauzind eliberarea citokinelor (TNF-alfa, IL-1 beta, IL-6, IL-8, IL-13) determinind pneumonita difuza care poate debuta cu citeva ore inainte de aspiratie.

Hipertensiunea pulmonara persistenta:

Multi copii cu sindrom al aspiratiei de meconiu au hipertensiune pulmonara persistenta primara sau secundara, ca rezultat al stresului cronic in utero si ingrosarii vaselor pulmonare. Hipertensiunea pulmonara contribuie in continuare la hipoxemia cauzata de sindromul aspiratiei de meconiu. In final, desi meconiul este steril, prezenta sa in caile respiratorii poate predispune la infectie pulmonara.

Cauze si factori de risc:

Factorii care promoveaza eliminarea meconiului in utero cuprind urmatorii:
- insuficienta placentara, hipertensiunea materna
- preeclampsia, oligohidraminosul
- abuzul matern de droguri, infectia materna, corioamnionita
- hipoxia fetala.

Semne si simptome:

Epidemiologie:

In tarile industrializate meconiul in lichidul amniotic poate fi detectat la 8-25% din toate nasterile dupa saptamina 34 de gestatie. Modificarile in practica obstetrica si neonatala par a diminua incidenta sindromului aspiratiei de meconiu.
Conditia afecteaza egal ambele sexe si este o boala care intilnita exclusiv la nou-nascuti, mai ales cei nascuti dupa termen.

Istoric medical:

Prezenta meconiului in lichidul amniotic este necesara pentru sindromul aspiratiei de meconiu, dar nu toti nou-nascutii cu lichid amniotic patat de meconiu dezvolta sindromul. Prezenta meconiului particulat gros in amnios creste posibilitatea aspiratiei prenatale.
Inlaturarea inadecvata a meconiului din caile respiratorii inainte de prima respiratie si folosirea ventilatiei cu presiune pozitiva inainte de a curata caile respiratorii de meconiu creste riscul nou-nascutului de a dezvolta sindromul.
Urina verde poate fi observata la nou-nascutii cu sindrom de aspiratie de meconiu la mai putin de 24 de ore dupa nastere. Pigmentii meconiului pot fi absorbiti de catre plamini si excretati in urina.
Diagnosticul sindromului aspiratiei de meconiu necesita prezenta lichidului amniotic patat sau a pielii patate a nou-nascutului, a detresei respiratorii si a anomaliilor radiografice caracteristice.

Examen fizic:

Poate fi prezenta detresa respiratorie severa.
Simptomele cuprind urmatoarele:
- cianoza, retractii intercostale
- tahipnee, bradicardie
- ascultatia ralurilor si a ronchusurilor.
Coloratia verzuie a unghiilor si pielii poate fi observata.

Mortalitate si morbiditate:

Rata de mortalitate secundara bolii parenchimatoase pulmonare severe si a hipertensiunii pulmonare este de peste 20%. Alte complicatii cuprind pneumotoraxul, pneumomediastinul, pneumopericardul si emfizemul pulmonar interstitial, care apar la 10-30% dintre copii afectati.

Diagnostic:

Studii de laborator:

Urmatoarele studii sunt indicate in sindromul aspiratiei de meconiu suspectat:
- evaluarea echilibrului acido-bazic, anomaliile indicind stresul perinatal si modificarea raportului perfuzie/ventilatie
- acidoza metabolica in stresul perinatal este complicata de acidoza respiratorie prin boala parenchimatoasa si hiprtensiunea pulmonara persistenta
- masurarea pH-ului, a presiunii partiale a CO2, presiunii partiale a O2
- pulsoximetria continua pentru evaluarea oxigenarii
- electrolitii serici: se va obtine valoarea sodiului, potasiului si a calciului seric la 24 de ore de viata, deoarece sindromul secretiei inadecvate a hormonului antidiuretic si insuficienta renala acuta sunt complicatii frecvente ale stresului perinatal
- hemoleucograma completa, pierderea de singe in utero sau perinatala, cit si infectia, contribuie la stresul postnatal
- hemoglobina si hematocritul trebuie sa fie suficiente pentru a asigura capacitatea adecvata de transport a O2
- trombocitopenia creste riscul de hemoragie neonatala
- neutropenia sau neutrofilia cu deviere la stinga a HLG pot indica infectia bacteriana perinatala
- policitemia poate fi prezenta secundar hipoxemiei cronice sau acute fetale
- policitemia este asociata cu flux de singe pulmonar scazut si poate exacerba hipoxia asociata cu sindromul aspiratiei de meconiu.

Studii imagistice:

Radiografia toracica este esentiala pentru a confirma diagnosticul aspiratiei de meconiu si a determina extinderea patologiei intratoracice. Identifica zonele de atelectazie si sindroamele aerului blocat. Asigura pozitionarea adecvata a tubului endotraheal si a cateterelor ombilicale.
Mai tardiv in evolutia sindromului aspiratiei de meconiu, cind copilul este stabil sunt indicate studii imagistice cerebrale (RMN, CT, ultrasonografie craniana), daca examinarea neurologica a copilului este anormala.
Echocardiografia este necesara pentru a asigura structura cardiaca normala si a evalua functia cardiaca, cit si pentru a determina severitatea hipertensiunii pulmonare si a suntului dreapta-stinga.

Tratament:

Terapia medicala:

Preventia sindromului aspiratiei de meconiu este critica. Medicul trebuie sa monitorizeze atent statusul fetal in incercarea de a identifica stresul fetal. Cind se detecteaza meconiul, aminoinfuzia solutiei saline caldute este teoretic benefica dilutiei meconiului in fludul amniotic, scazind astfel severitatea aspiratiei. Totusi, datele actuale nu sustin aminoinfuzia de rutina pentru prevenirea sindromului aspiratiei de meconiu.
Recomandarile actuale nu mai indica aspiratia intrapartum de rutina a copiilor nascuti din mame cu fluid amniotic patat de meconiu. Cind are loc aspiratia de meconiu, intubatia si aspiratia imediata a cailor respiratorii poate inlatura cea mai mare cantitate a meconiului.

Nu se vor efectua urmatoarele tehnici periculoase pentru nou-nascut, in incercarea de a preveni aspiratia meconiului:
- presarea toracelui copilului
- inserarea unui deget in gura copilului.

Daca copilul nu este viguros (efort respirator deprimat, tonus muscular slab, frecventa cardiaca sub 100 batai pe minut) se va folosi intubatia laringiscopica direct si aspiratia traheei imediat dupa delivrenta. Nu se va aspira mai mult de 5 secunde. Daca nu se aspira meconiu, nu se va repeta intubatia si aspiratia. Daca se aspira meconiu si nu este prezenta bradicardia, se va reintuba si aspira. Daca frecventa cardiaca este mica, se administreaza ventilatie cu presiune pozitiva si se va relua aspiratia mai tirziu.
Daca copilul este viguros (efort respirator normal, tonus muscular normal, frecventa cardiaca peste 100 batai pe minut), nu se va intuba electiv. Se vor curata secretiile si meconiul din gura si nas cu o seringa sau un cateter de aspiratie mare.
In ambele cazuri, pasii resuscitarii care ramin de efectuat trebuie urmati intocmai: uscare, stimulare, repozitionare si administrarea oxigenului cit este necesar.

Continuarea ingrijirii neonatale:
- mentinerea copilului intr-un mediu termic optim pentru a minimaliza consumul de O2
- manevrarea minima deoarece acesti copii sunt foarte agitati
- agitatia poate creste suntul dreapta-stinga cu hipoxie si acidoza
- adesea este necesara sedarea pentru a diminua agitatia
- cateterul arterei ombilicale trebuie plasat pentru a monitoriza gazele sangvine fara a agita copilul
- se administreaza oxigen cu presiune pozitiva pentru oxigenarea arteriala adecvata
- ventilatia mecanica este necesara la aproximativ 30% dintre copii afectati
- saturatia in O2 trebuie menitnuta la 95%
- terapia cu surfactant este folosita pentru a inlocui surfactantul pierdut sau inactivat
- desi folosirea surfactantului nu pare a afecta mortalitatea, poate reduce severitatea bolii
- se va controla volumul sistemic si presiunea singelui; terapia transfuzionala si vasopresorii sistemici fiind critici in mentinerea presiunii sistemice a singelui peste presiunea pulmonara
- se va asigura oxigenarea adecvata pentru a mentine concentratia hemoglobinei peste 13 g/dl
- nu sunt recomandati corticosteroizii.
In trecut nou-nascutii cu acest sindrom au fost tratati de rutina cu antibiotice cu spectru larg de actiune, dar aceasta practica este din ce in ce mai controversata. Nici un studiu nu a aratat ca antibioterapia profilactica a redus incidenta sepsisului la nou-nascutii cu acest sindrom; de aceea folosirea antibioticelor este rezervata infectiilor suspectate sau documentate.

Terapia chirurgicala:

Desi metoda terapeutica principala pentru pneumotorax si pneumopericard este aplicarea tubului de drenaj toracic, un consult pediatric chirurgical poate fi necesar in cazurile severe. Terapia cu glue de fibrina s-a dovedit eficienta la pacientii cu pneumotorax persistent.

Terapia cu surfactant:

Terapia de inlocuire a surfactantului este frecvent folosita. Extractul natural pulmonar este administrat pentru a inlocui surfactantul distrus. Surfactantul actioneaza si ca un detergent care elimina meconiul rezidual, diminuind severitatea bolii pulmonare. Surfactantul este folosit la pacientii cu sindrom al aspiratiei de meconiu, totusi eficacitatea sa, dozajul si cel mai eficient produs nu au fost inca stabilite.

 

Prognostic:

Copii cu sindrom al aspiratiei de meconiu pot dezvolta boala pulmonara cronica dupa interventia pulmonara intensa. Acesti pacienti au o incidenta usor mai ridicata a infectiilor respiratorii in primul an de viata, deoarece plaminii sunt inca in faza de recuperare. Cei mai multi copii recupereaza complet functia pulmonara. Copiii sever afectati au 50% risc de a dezvolta boala reactiva respiratorie in primele 6 luni de viata.

Evenimentele prenatale si intrapartum care initiaza eliminarea de meconiu pot determina deficite neurologice de lunga durata, incluzind leziuni cerebrale, convulsii, retard mental si paralizie cerebrala.

Rata mortalitatii la acesti pacienti este considerabil ridicata, aspiratia meconiului numarind o proportie semnificativa a deceselor neonatale. Problemele pulmonare reziduale sunt rare, dar includ tusea simptomatica, wheezing si hiperinflatie persistenta pina la 5-10 ani. Prognosticul final depinde de extinderea leziunilor cerebrale secundare hipoxiei si a prezentei problemelor asociate cum este hipertensiunea pulmonara.