Uveitele pediatrice

Uveita reprezintă inflamația stratului mijlociu al ochiului, numit și tract uveal, care este constituit din:

• iris (partea colorată a ochiului)
• corpul ciliar (fibre musculare care susțin cristalinul)
• coroidă.

Uveita la copii este o patologie mai rară decât la adulți. Este dificil de diagnosticat deoarece copiii sunt fie asimptomatici mult timp, fie nu au abilitatea de a-și explica simptomele. Este considerată una dintre principalele cauze de orbire, de aceea un diagnostic preceoce este foarte improtant. (1, 2)

Repere anatomice

Ochiul este format din 3 tunici care se succed de la exterior spre interior:

• tunica externă reprezentată în partea posterioară de sclerotică (opacă, vascularizată) care se continuă în partea anterioară cu corneea (avasculară, bogată în terminații nervoase)
• tunica mijlocie formată din coroidă (membrană pigmentată, bogat vascularizată), iris (alcătuit din fibre musculare circulare și radiare) și corpul ciliar (alcătuit din mușchiul ciliar și procesele ciliare)
• tunica internă sau retina. La nivelul retinei se disting două zone: pata oarbă (locul pe unde iese nervul optic din retină) și pata galbenă sau macula lutea în mijlocul căreia se afla fovea centralis (zona de acuitate vizuală maximă).

Cristalinul este o lentilă biconvexă cuprinsă într-o capsulă ale cărei margini sunt fixate de procesele ciliare, care la rândul lor sunt acționate de mușchiul ciliar. Cristalinul delimitează două „încăperi”: una anterioară denumită umoarea apoasă și una posterioară denumită corpul vitros.

Clasificare

Uveitele pediatrice pot fi clasificate după sediu în:

• uveită anterioară – inflamație limitată la iris (irită) sau la iris și corpul ciliar (iridociclită) ; este cea mai frecventă formă de afectare (~ 3/4 din cazuri)
• uveită intermediară – inflamația structurilor situate posterior de cristalin (pars planitis)
• uveită posterioară – inflamația coroidei (coroidită), a retinei (retinită) sau a corpului vitros
• panuveită – afectarea atât a părții anterioare, cât și a părții posterioare

O altă clasificare se poate face după criteriile etiologice și cuprinde:

• uveita noninfecțioasă
• uveita infecțioasă
• uveita masquerade (1, 2)

Cauze

Există o multitudine de cauze care determină uveitele pediatrice, dar aceastea pot să apară și în cadrul altor afecțiuni. Cu toate acestea aproape în jumătate din cazuri cauza nu este descoperită, acestea fiind denumite uveite idiopatice. (3)

Uveita noninfecțioasă a fost asociată unor boli autoimune. Cea mai frecventă asociere a uveitei anterioare la copil este cu artrita reumatoidă juvenilă (definită ca artrita cu durată de peste 6 săptămâni fără altă cauză aparentă la copiii sub 16 ani). Alte cauze autoimune care asociază uveita sunt: spondilatropatiile juvenile asociate HLA B27, boala Bechet sau bolile inflamatorii intestinale. (2, 3)

Uveita infecțioasă este mai puțin frecventă la copii. Dintre organismele implicate cel mai frecvent amintim (in ordinea frecvenței): Toxoplama gondii, virusul herpetic simplex, citomegalovirus, virusul Epstein-Barr. (4)

Uveita masquerade reprezintă un grup de afecțiuni care se comportă ca o uveită cronică idiopatică, dar care ascunde alte afecțiuni, cum ar fi cancerele (limfom, leucemie, melanom). (1)

Semne și simptome

Simptomatologia diferă în funcție de localizare.

Uveita pediatrică anterioară – afectează de obicei un singur ochi. Cele mai frecvente simptome includ: hiperemia oculară (roșeață la nivelul ochiului), durere la nivelul globului ocular, fotofobie (jenă la lumina puternică). Mai puțin frecvent poate sa apară vedere încețoșată sau pierderea vederii (de obicei temporară). Pupila poate deveni mitotică (mai mică) sau neregulată și este posibil sa nu mai reacționeze la lumină. Uneori poate sa apară și cefaleea (durere de cap). Simptomele pot apărea în decurs de câteva ore până la zile. (4, 5)

Uveita pediatrică intermediară – afectează un singur ochi, deși este posibilă și afectarea bilaterală, simterică. Este în general asimptomatică și diagnosticată întâmplător. Posibile simptome sunt reprezentate de scăderea acuității vizuale sau apariția de floaters (puncte plutitoare) în câmpul vizual. (2, 3)

Uveita pediatrică posterioară – determină în general vedere încețoșată nedureroasă și se poate asocia cu scăderea severă a acuitații vizuale. Este posibila apariția de floaters și a scotoamelor (arii de dimensiuni mici la nivelul cărora vederea este absentă, înconjurată de arii unde vederea este normală). (2, 3)

Uveita netratată la copil poate la complicații precum:

• glaucom
• cataractă.

Alte complicații posbile sunt:

• atrofie maculară
• edem macular cistoid
• dezlipire de retină.

Majoritatea copiilor vor necesita tratament de lungă durată, iar unii dintre aceștia iși vor pierde vederea la ochiul afectat. Din păcate, datorită lipsei simptomelor, majoritatea cazurilor sunt diagnosticate tardiv, când boala este deja în stadiu avansat și afectarea nervului optic și a retinei sunt ireversibile. (6)

Diagnostic

Medicul de familie poate ridica suspiciunea de uveită prin prezența simptomelor, următorul pas fiind un consult de specialitate la un medic oftalmolog.

Primul pas este un examen oftalmologic complet care să stabilească diagnosticul de uveită. Acesta va include:

• testarea acuității vizuale (care poate fi normală sau scăzută la ochiul afectat)
• măsurarea presiunii intraoculare (care poate fi scăzută datorită lipsei de producție a umorii apoase de către corpul ciliar sau crescută prin afectarea clearance-ului)
• biomicroscopia: presupune examinarea camerei anterioare. Se folosește pentru examinarea umorii apoase care în mod normal este optic clară. Prin inflamația produsă în uveita anterioară crește numărul de celule albe în camera anterioară, fenomen care poartă numele de hipopion. Se pot observa și modificări la nivelul irisului: depunere de precipitate sau formare de sinechii posterioare (aderențe care vor deforma irisul și pupila).
• examen de fund de ochi: pentru a evalua afectarea retinei (1, 6)

După stabilirea diagnosticului de uveită atenția medicului se va muta spre stabilirea, pe cât posibil, a cauzei. În acest sens este o anamneză amănunțită va fi obținută și vor fi recomandate teste specifice:

• teste serologice specifice pentru a identifica o cauză infecțioasă (4)
• teste reumatologice pentru a identifica bolile autoimune (anticorpi antinucleari – ANA, factorul reumatoid - FR) (7)
• tipizare genică HLA B27, HLA B51
• endoscopie digestivă superioară și colonoscopie dacă se suspectează o boală inflamatorie intestinală (6, 7)

Mai pot fi necesare radiografia articulațiilor sacroiliace și a coloanei vertebrale lombare dacă se suspectează spondilatropatia juvenilă. (7)

În ultimă instanță se poate realiza puncție-biopsie aspirativă din umoarea apoasă sau din corpul vitros.

Tratament

Tratamentul depinde de tipul și de etiologia uveitei. Scopurile principale ale tratamentului sunt:

• controlul durerii
• eliminarea inflamației
• prevenirea complicațiilor
• prezervarea sau redobândirea vederii

Prima linie de tratament sunt corticosteroizii datorita proprietăților lor antiinflamatorii. Se începe utilizarea lor topic sub formă de picături intraoculare. Daca simptomele nu sunt suficent controlate aceștia se pot folosi periocular sau sistemic.

Medicația cicloplegică se referă la acele substanțe care paralizează contracțiile irisului. Este folosită simptomatic pentru controlul durerii și pentru prevenirea formării de sincehi.

Medicația imunomodulatoare. Se folosește în formele corticorezistente sau în formele cortico-dependente. Nu se folosesc în general în fazele acute cu excepția unor cazuri selectate de iridociclită asociată artritei reumatoide juvenilă sau bolii Bechet. (2, 7)

În cazul uveitei infecțioase se va trata agentul identificat prin tratament specific (antibiotic, antiviral, antifungic sau antiparazitar).

Concluzii

• uveita este o afecțiune destul de rară la copii
• simptomele sunt nespecifice și prezente inconstant
• datorită complicațiilor pe termen scurt și lung, poate fi considerată o urgență diagnostică
• tratamentul este în general de lungă durată motiv pentru care este posibilă apariția reacțiilor adverse la tratament
• netratată, uveita pediatrică poate duce la orbire la ochiul afectat