Varicela – vǎrsatul de vânt

Varicela este o boalǎ infecţioasǎ, comunǎ, foarte contagioasǎ, determinatǎ de virusul varicelo-zosterian (VZV). Acesta face parte din familia herpesvirusurilor şi, dupǎ producerea bolii, are capacitatea de a se cantona în organism la nivelul unor structuri nervoase numite ganglioni nervoşi senzitivi. În condiţii de scǎdere a imunitǎţii, virusul se poate reactiva generând boala cunoscutǎ sub denumirea de zona zoster sau herpes zoster. [1], [2]

Cum acţioneazǎ boala

Cǎile de pǎtrundere a virusului în organism sunt tractul respirator şi conjunctiva. Se multiplicǎ la locul pǎtrunderii şi în ganglionii limfatici regionali, dupǎ care disemineazǎ în: ficat, splinǎ, ganglioni senzitivi şi, ulterior, produce infecţii ale pielii cu apariţia unei erupţii cutanate caracteristice.

Perioada de incubaţie este de 14-16 zile. Urmeazǎ o perioadǎ de douǎ-trei zile în care apar simptome întâlnite şi în alte boli cauzate de virusuri. Dupǎ aceastǎ scurtǎ perioadǎ se produce afectarea pielii, evoluţia leziunilor cutanate întinzându-se pe un interval de 5-6 zile. [1], [3] 

Când trebuie sǎ bǎnuieşti cǎ ai putea avea aceastǎ boalǎ

Varicela este o boalǎ care poate apǎrea la orice vârstǎ. Este determinatǎ de primoinfecţia cu virusul varicelo-zosterian. În zonele temperate, inclusiv în România, frecvenţa îmbolnǎvirilor este mai mare iarna şi la începutul primǎverii. Anual, la nivel global, se înregistreazǎ 80-90 milioane de cazuri, majoritatea la copii cu vârste cuprinse între 1-6 ani; doar 10% din cazuri apar la persoane cu vârsta mai mare de 14 ani. Mortalitatea este foarte scǎzutǎ în populaţia generalǎ (6. 7 cazuri la 100. 000 de îmbolnǎviri), însǎ poate creşte la 30% la nou-nǎscuţi.

Perioada de maximǎ contagiozitate este cu 1-2 zile înainte de apariţia erupţiei cutanate şi se extinde pânǎ la 5-6 zile de la debutul rash-ului (erupţiei). Transmiterea bolii se face prin:

• tuse, strǎnut;
• contact direct cu leziunile cutanate (mai ales în stadiile de papule, vezicule; uneori şi în stadiul de cruste);
• transplacentar (de la mamǎ la fǎt);
• contact cu diverse obiecte ce aparţin persoanei bolnave.

Întrucât existǎ câţiva factori de risc pentru dezvoltarea complicaţiilor, este bine de evitat contactul cu persoane bolnave în urmǎtoarele situaţii:

• nou-nǎscuţii prematur sau cei aflaţi în prima lunǎ de viaţǎ; 
• adolescenţi şi adulţi aflaţi în tratament cu hormoni corticosteroizi, care suferǎ de anumite cancere (leucemie) sau care au afectat sistemul imunitar; 
• în cursul sarcinii.  [1], [2], [4] 

Când să mergi la medic

Ca simptome şi semne generale, varicela se caracterizeazǎ prin:

• febrǎ moderatǎ;
• dureri abdominale;
• erupţii cutanate;
• senzaţie intensǎ de mâncǎrime;
• dureri de cap;
• greaţǎ;
• lipsa poftei de mâncare;
• tuse;
• rinitǎ (inflamarea mucoasei nazale şi curgerea abundentǎ a nasului);
• gât uscat şi inflamat.

La adulţi, erupţia cutanatǎ este precedatǎ de greaţǎ şi febrǎ. Iniţial leziunile pielii apar la nivelul capului, extinzându-se pe trunchi şi extremitǎţi. Se pot dezvolta şi pe mucoase (orofaringe, tract respirator, vagin), conjunctivǎ, cornee. La persoanele nevaccinate, în evoluţia infecţiei cutanate se cunosc mai multe etape: stadiul de macule, stadiul de papule, stadiul de leziuni veziculare şi apariţia crustelor. Veziculele sunt superficiale, pline cu lichid clar, aşezate pe o bazǎ roşiaticǎ. Prin rupere, devin purulente, se usucǎ şi formeazǎ cruste.

La persoanele vaccinate, durata bolii este mai scurtǎ, iar posibilitatea apariţiei febrei mai slab reprezentatǎ.

În cazul copiilor anterior sǎnǎtoşi, varicela se caracterizeazǎ prin:

• stare de greaţǎ;
• prurit;
• febrǎ moderatǎ (38. 3 – 38. 8 grade Celsius) pe o perioadǎ de 2-3 zile.

În cazul copiilor afectaţi de alte boli (limfoame, leucemii) simptomele sunt mai spectaculoase:

• febrǎ înaltǎ;
• erupţii veziculare extinse;
• rata complicaţiilor crescutǎ.

La copiii infectaţi cu HIV s-a constatat prelungirea perioadei de boalǎ.

Dupǎ boalǎ, se considerǎ cǎ pacientul capǎtǎ imunitate pentru toatǎ viaţa. Însǎ la persoanele imunosupresate poate apǎrea un episod secundar de varicelǎ. În situaţia în care virusul se reactiveazǎ, se va produce boala numitǎ zona zoster. Sunt mai predispuşi reactivǎrii şi producerii de zona zoster: vârstnicii, persoanele cu afectare semnificativǎ a sistemului imunitar (imunosupresaţi); nou-nǎscuţii expuşi virusului varicelo-zosterian în timpul vieţii intrauterine; copiii la care boala a apǎrut la vârste foarte fragede (18 luni).

Complicaţiile cele mai frecevnte ale varicelei sunt:

• infecţiile bacteriene cutanate cu: stafilococi, streptococi;
• pneumonia viralǎ;
• meningita asepticǎ, encefalita;
• sindromul Reye (apare la copiii cǎrora, pentru ameliorarea simptomelor, li s-a administrat aspirinǎ şi se caracterizeazǎ prin afectare gravǎ a ficatului şi a creierului).

Gravitatea complicaţiilor şi evoluţia spre deces este mai frecvent întâlnitǎ la copiii imunosupresaţi şi la adulţi. S-a demonstrat faptul cǎ fumatul grǎbeşte apariţia complicaţiilor pulmonare.

Dacǎ infecţia apare în primele 20 de sǎptǎmâni de sarcinǎ, repercusiunile la fǎt sau nou-nǎscut vor fi reprezentate de:

• scǎdere ponderalǎ;
• dezvoltarea insuficientǎ a unei extremitǎţi;
• cicatrici cutanate;
• pierdere localizatǎ de masǎ muscularǎ (atrofie muscularǎ);
• encefalitǎ (inflamaţie cerebralǎ difuzǎ);
• pierdere de substanţǎ nervoasǎ la nivelul creierului;
• microcefalie (dezvoltare insuficientǎ a craniului). [1], [2], [5], [6]

Cărui medic sǎ te adresezi şi la ce sǎ te aştepţi

De obicei, de diagnosticul varicelei şi de tratamentul simptomelor acesteia se ocupǎ medicul de familie. În general, aspectul clinic al erupţiei cutanate este suficient pentru stabilirea diagnosticului, investigaţiile uzuale de laborator (hemoleucograma) sau investigaţiile paraclinice (radiografie, tomografie, ecografie, RMN) nefiind concludente în forma uşoarǎ de boalǎ şi recomandându-se doar atunci când existǎ suspiciunea unor complicaţii. De asemenea, în situaţia apariţiei complicaţiilor, tratarea bolii se va realiza de o echipǎ pluridisciplinarǎ de medici alcǎtuitǎ, în funcţie de context, din: specialişti în boli infecţioase, medici virusologi, medici pneumologi, medici neurologi, medici dermatologi, neonatologi, fiecare dintre aceştia încercând sǎ urmǎreascǎ prin metode specifice evoluţia bolii şi sǎ o trateze cât mai eficient pentru a preveni agravarea ei. [7]

Cum se pune în general diagnosticul

Datoritǎ specificitǎţii simptomelor şi, în special, a erupţiei cutanate, diagnosticul de varicelǎ se pune clinic. Însǎ, în cazul pacienţilor la risc de dezvoltare a complicaţiilor (adulţi, bolnavi imunocompromişi) sau a celor la care au apǎrut deja complicaţiile şi la care trebuie instituitǎ terapie antiviralǎ rapidǎ, se poate recurge la metode rapide de diagnostic precum: real-time PCR (diagnostic de certitudine în câteva ore) sau imunofluorescenţǎ directǎ. Pentru realizarea acestora este necesarǎ prelevarea unei probe de la baza leziunilor cutanate sau din cruste. Se mai poate apela la: tehnica PCR standard sau la realizarea unei culturi virale din lichidul vezicular (durata de apariţie a leziunilor caracteristice varicelei fiind de câteva zile). Existǎ şi anumite teste prin care se doreşte urmǎrirea imunitǎţii la boalǎ, mai ales în cazul persoanelor la care nu se cunoaşte cu certitudine dacǎ au fost sau nu diagnosticate în trecut cu varicelǎ. Acestea poartǎ denumirea de teste serologice şi, dintre cele mai cunoscute, se pot aminti: latex-aglutinarea şi testul ELISA (pentru depistarea anticorpilor de tip IgG). [1], [3], [5]

Ce trebuie sǎ ştii despre tratament

Varicela este o boalǎ autolimitantǎ, adicǎ se vindecǎ de la sine, fǎrǎ a determina, în general, complicaţii, motivul pentru care tratamentul poate lipsi sau, dacǎ se instituie, este de cele mai multe ori simptomatic. Existǎ însǎ o categorie a populaţiei, cu potenţial de agravare, care necesitǎ tratament antiviral: 

• adolescenţii;
• adulţii;
• femeile gravide;
• copiii imunosupresaţi (afectarea sistemului imunitar).

Ca tratament simptomatic, acesta vizeazǎ în special mâncǎrimile produse de erupţia cutanatǎ (prurit). Se pot recomanda comprese reci şi bǎi regulate, se va descuraja scǎrpinatul, se pot prescrie loţiuni pentru calmarea pruritului sau se pot administra antihistaminice orale (hidroxizinǎ, difenhidraminǎ). Pentru a preîntâmpina complicaţiile neurologice, nu se vor administra concomitent antihistaminice orale şi topice.

În vederea reducerii durerilor asociate bolii, se va recurge, de preferinţǎ, la terapia cu paracetamol. Cu prudenţǎ se poate administra și ibuprofen, însǎ riscul de complicare a leziunilor cutanate este destul de înalt. La copil, este de preferat sǎ nu se administreze aspirinǎ, pentru evitarea instalǎrii sindromului Reye.

Ca antivirale se folosesc aciclovir sau valaciclovir, iar administrarea lor trebuie fǎcutǎ la 24 de ore de la apariţia erupţiilor. Tratarea infecţiilor bacteriene asociate se va realiza cu medicaţie antibioticǎ specificǎ în funcţie de germenul declanşator al acesteia.

Însǎ, o importanţǎ covârşitoare o au vaccinurile; unele sunt direcţionate strict cǎtre prevenirea varicelei, altele urmǎresc şi prevenirea altor boli. Astfel, pânǎ la ora actualǎ, ca metode de vaccinare se cunosc:

• vaccinul antivaricela viu-atenuat: se face la copiii mai mari de 12 luni;
• MMRV (pojar-oreion-rubeolǎ-varicelǎ): vaccin viu atenuat;
• vaccin anti-herpeszoster: se face la persoanele peste 50 de ani.

În privinţa schemei de vaccinare cu vaccinul antivaricela viu-atenuat, acesta se face în douǎ doze: prima la 12-15 luni, urmǎtoarea la 4-6 ani. Dacǎ o persoanǎ cu o vârstǎ mai mare de 13 ani nu a fǎcut nici boala şi nici vaccinul, ambele doze trebuie administrate la un interval de 4-8 sǎptǎmâni. Calea de administrare este subcutanatǎ, iar transmiterea virusului de la o persoanǎ vaccinatǎ la una nevaccinatǎ, care nu a fǎcut boala, este neglijabilǎ.

MMRV-ul se administreazǎ, la rândul sǎu, în douǎ doze: prima la 12 luni, a doua la 12 ani. Este contraindicat la cei peste 13 ani. Dacǎ nu se respectǎ schema standard, intervalul minim dintre doze trebuie sǎ fie de 3 luni.

Vaccinul anti-herpes zoster se va administra în dozǎ unicǎ în general la persoanele peste 50 ani, la care riscul de apariţiei a zonei zoster este mai crescut.

Chiar şi dupǎ expunerea la o infecţie cu virusul varicelo-zosterian existǎ anumite metode de prevenţie la care se poate apela. Se vor folosi, în funcţie de vârstǎ, vaccinurile amintite mai sus, fiind de preferat administarea acestora, la 3-5 zile de la expunere pentru ca eficienţa lor sǎ fie semnificativǎ (70-100%).

Sunt cunoscute anumite boli sau situaţii în care vaccinurile antivaricela si MMRV sunt contraindicate. Câteva dintre acestea sunt reprezentate de:

• reacţie alergicǎ severǎ;
• imunosupresie: leucemie, limfoame, metastaze, boli caracterizate prin imunodeficienţe, terapie imunosupresoare (trebuie opritǎ corticoterapia cu o lunǎ înaintea vaccinǎrii şi a chimioterapiei cu 3 luni înainte de vaccinare);
• HIV/SIDA;
• femeile însǎrcinate sau care doresc sǎ rǎmânǎ însǎrcinate în viitorul apropiat;
• boli acute moderate sau severe (se recomandǎ amânarea pânǎ la tratarea bolii);
• copiii nǎscuţi cu epilepsie sau cei care suferǎ de convulsii febrile. [1], [2] [5], [8]

Dietǎ şi mod de viaţǎ

Alǎturi de vaccinare, în prevenţia varicelei se poate apela şi la imunoglobulinǎ umanǎ anti-varicela-zoster cu o duratǎ a protecţiei de 3 sǎptǎmâni. Acest tip de terapie se recomandǎ la:

• copiii sau adulţii imunosupresaţi;
• nou-nǎscuţi cu mame ce suferǎ de varicelǎ;
• naşteri premature;
• copiii sub 1 an;
• adulţi fǎrǎ o evidenţǎ a imunizǎrii;
• femei însǎrcinate.

Persoana infectatǎ cu virusul varicelo-zosterian trebuie ţinutǎ departe de: nou-nǎscuţi, femei însǎrcinate; persoane imunosupresate.

Îmbǎierea regulatǎ duce la scǎderea pruritului şi la prevenirea unei infecţii secundare. Pentru a preveni scǎrpinatul şi, concomitent, producerea de infecţii secundare sau cicatrici, se recomandǎ tǎierea unghiilor, folosirea unor mǎnuşi pe timpul nopţii şi medicaţie adecvatǎ pentru diminuarea acestuia. Pentru a nu rǎspândi infecţia, persoana bolnavǎ nu trebuie sǎ se întoarcǎ în comunitate decât dupǎ ce toate leziunile cutanate au cǎpǎtat crustǎ.

În ceea ce priveşte alimentaţia, în varicelǎ existǎ câteva alimente ce ar trebui evitate sau al cǎror consum ar trebui redus:

• cele bogate în grǎsimi saturate (carne, unt, ciocolatǎ amǎruie, ulei de peşte, brânzǎ, nuci): produc inflamaţie, complicând erupţiile;
• condimentele: pentru prevenirea inflamaţiei suplimentare la nivelul cavitǎţii bucale, pentru prevenirea iritataţiei şi pentru reducerea disconfortului;
• produsele sǎrate: iritǎ şi usucǎ suplimentar mucoasa faringelui;
• alimentele bogate în argininǎ (produse ce conţin proteine): uşureazǎ reproducerea virusului;
• citricele: în cazul existenţei leziunilor la nivelul cavitǎţii bucale;
• preparatele greu digerabile: alimente prǎjite, carne.

În general, recomandǎrile dietetice vizeazǎ alimentele care nu sunt nici prea fierbinţi, nici prea sǎrate şi nici prea acre. Astfel, sunt indicate:

• alimente cu un conținut mare de apǎ pentru hidratare şi digestie uşoarǎ (portocale, kiwi, banane, piersici): ajutǎ la refacerea tegumentelor dupǎ vindecarea bolii;
• preparate uşor de înghiţit şi digerat: piure de cartofi, supe, pilaf;
• legume: varzǎ, morcovi, spanac, castraveţi, broccoli, roşii;
• alimente bogate în vitamina A, vitamina C: vindecarea leziunilor;
• suplimente sau alimente cu un conţinut crescut de zinc (spanac): stimularea sistemului imunitar;
• suplimente pe bazǎ de calciu şi magneziu. [2], [9], [10]

De reţinut

• varicela este o boalǎ infecţioasǎ comunǎ, foarte contagioasǎ, produsǎ de virusul varicelo-zosterian;
  
• cǎile preferenţiale de pǎtrundere sunt: tractul respirator şi conjuctiva;
  
• transmiterea bolii se face prin: tuse, strǎnut, contact cu leziunile cutanate sau cu diverse obiecte ce aparţin persoanei bolnave, transplacentar (de la mamǎ la fǎt) ;
  
• câteva dintre simptomele bolii sunt reprezentate de: febrǎ moderatǎ, greaţǎ, apariţia erupţiei cutanate caracteristice, tuse, gât uscat şi inflamat;
  
• deşi sunt rare, complicaţiile bolii pot fi foarte grave şi apar în general la copiii imunosupresaţi şi la adulţi;
  
• de cele mai multe ori, diagnosticul se pune clinic, iar tratamentul poate lipsi sau vizeazǎ ameliorarea simptomelor bolii (mâncǎrimile, durerile);
  
• pentru prevenirea apariţiei bolii şi rǎspândirii acesteia se poate recurge la: vaccinare, administrare de imunoglobulinǎ umanǎ anti-varicela-zoster şi evitarea contactului cu persoanele bolnave;
  
• în privinţa alimentaţiei, se recomandǎ o dietǎ echilibratǎ, iar, pentru a nu accentua simptomele, mâncarea nu trebuie sǎ fie nici prea fierbinte, nici prea sǎratǎ şi nici prea acrǎ.