Vărsăturile la bebeluşi

Starea de greaţǎ reprezintǎ senzaţia imperioasǎ de a vǎrsa şi este frecvent corelatǎ cu modificǎri apǎrute la nivelul organismului, precum creşterea frecvenţei cardiace (bǎtǎile inimii) şi a salivaţiei. Greaţa şi vǎrsǎturile apar, de regulǎ, secvenţial, însǎ se pot instala şi independent. Pentru a exemplifica, vǎrsǎturile pot apǎrea fǎrǎ a fi precedate de greaţǎ atunci când reprezintǎ un simptom al creşterii presiunii intracraniene.

Din cauza imaturitǎţii tubului digestiv, bebeluşii scuipǎ, de obicei, o cantitate micǎ din hrana ingeratǎ (< 5-10 ml) în timpul procesului de alimentare sau dupǎ acesta, proces ce poartă denumirea de regurgitaţie. Dintre factorii care conduc la aceastǎ situaţie se pot menţiona: alimentarea rapidǎ, umplerea cu aer a stomacului, alimentarea exageratǎ. Regurgitaţia nu trebuie confundată cu vǎrsǎturile.

Vǎrsǎturile ocazionale sunt fireşti la aceastǎ categorie de vârstă. Dacǎ durata lor este cuprinsǎ într-un interval de 1-2 zile, acestea nu au semnificaţie patologicǎ. Însǎ cele cu o frecvenţǎ crescutǎ şi cu multiple alte simptome asociate pot indica prezenţa unei afecţiuni subiacente. [1], [2], [3]

Cauze şi factori de risc

Cauzele de vǎrsǎturi la bebeluşi sunt reprezentate de:

• gastroenteritǎ (viralǎ sau bacterianǎ);
• alergia la mâncare sau intoleranţa la lapte;
• refluxul gastro-esofagian;
• ingerarea unei cantitǎţi mari de lichide (deschizǎtura tetinei biberonului este prea mare);
• ingerarea de substanţe otrǎvitoare;
• stenoza piloricǎ congenitalǎ;
• obstrucţia intestinalǎ (volvulusul intestinal, atrezia intestinalǎ, stenozele la nivelul intestinului);
• hernia ştrangulatǎ;
• telescoparea unei anse intenstinale într-o altǎ ansǎ;
• rǎcelile comune;
• infecţiile de tract genito-urinar;
• infecţiile O.R.L. (otita, amigdalita);
• apendicita.

Dintre acestea, cauzele cele mai comune la nou-nǎscuţi şi bebeluşi sunt reprezentate de: gastroenterita acutǎ viralǎ şi boala de reflux gastro-esofagian. Cauzele mai rare sunt: septicemia, intoleranţa faţǎ de anumite alimente. Bolile metabolice constituie motive foarte rare şi, dintre acestea, se pot aminti: acidemia organicǎ, bolile ale ciclului ureei. [1], [2], [4], [5]

Fiziopatologia vǎrsǎturilor

Voma se produce atunci când contracţiile foarte puternice ale stomacului trimit înapoi, spre cavitatea bucalǎ, conţinutul alimentar. Vǎrsǎturile reprezintǎ procesul final al unui numǎr de alte procese ale cǎrui sediu se aflǎ la nivelul centrului vomei din componenta trunchiului cerebral, denumitǎ bulb rahidian.

Centrul vomei poate fi stimulat de cǎi nervoase aferente digestive (cu receptori la nivelul faringelui, stomacului sau intestinului) sau non-digestive, ale cǎror receptori se gǎsesc la nivelul inimii sau al testiculelor. Zona principalǎ de declanşare a procesului de vomǎ este localizatǎ la nivelul unei structuri a trunchiului cerebral care poartǎ denumirea de arie postremǎ şi se aflǎ situatǎ pe planşeul ventriculului IV. La acest nivel se gǎsesc receptori pentru dopaminǎ sau serotoninǎ. Alǎturi de acestǎ regiune, mai existǎ acelaşi tip de receptori, cu potenţial declanşator al vomei, şi în alte arii ale sistemului nervos central (trunchi cerebral, sistem vestibular).

Cu toate cǎ este un eveniment neplǎcut şi, de cele mai multe ori, alarmant pentru pǎrinţi, vǎsǎturile reprezintǎ un mecanism de protecţie ce previne pǎtrunderea în sistem a unor substanţe cu potenţial toxic. Însǎ, poate indica şi o afecţiune subiacentǎ serioasǎ (obstrucţia intestinalǎ). De exemplu, vǎrsǎturile bilioase indicǎ o obstrucţie intestinalǎ înaltǎ şi, în special în cazul bebeluşilor, necesitǎ evaluare medicalǎ imediatǎ. [2], [3]

Semne şi simptome

Deşi vǎrsǎturile sunt neplǎcute, în cazurile necomplicate, copilul se poate reface dupǎ câteva zile. Cu toate acestea, episoadele de vomă nu sunt de neglijat, deoarece pot genera deshidratarea severǎ şi, uneori, pot reprezenta un simptom în cadrul unei afecţiuni mai grave (de exemplu, meningitǎ sau ocluzie intestinalǎ).

În cazul în care apar, pe lângǎ vǎrsǎturi, alte simptome, pǎrintele trebuie sǎ monitorizeze atent copilul şi, dacă starea acestuia de sǎnǎtate tinde să se deterioreze, trebuie sǎ apeleze cât mai repede la medicul de familie sau la medicul pediatru.

În acest sens, se dovedeşte necesar consultul medical atunci când:

• copilul vomitǎ în mod repetat şi este incapabil sǎ menţinǎ în stomac lichidele pe care i le oferǎ pǎrinţii (≥ 6 scaune diareice în ultimele 24 de ore sau mai mult de 3 episoade de vǎrsǎturǎ în ultimele 24 de ore);
  
• pǎrinţii observǎ semne şi simptome de deshidratare: gura uscatǎ, plâns fǎrǎ lacrimi, diurezǎ redusǎ, modificǎri de comportament (iritabilitate sau somnolenţǎ);
  
• febrǎ mai mare de 38. 3 grade Celsius, care dureazǎ mai mult de 24 de ore sau care genereazǎ convulsii;
  
• voma are o nuanţǎ verzuie sau conţine sânge;
  
• vǎrsǎturile sunt pentru o perioadǎ mai lungǎ de o zi sau douǎ.

Diureza redusǎ semnificǎ existenţa a mai puţin de 3 scutece udate pe parcursul unei zile sau mai mult de 4-6 ore fǎrǎ a urina, la bebeluşii sub 6 luni.

De asemenea, se preteazǎ la un consult medical de urgenţǎ copilul care prezintǎ urmǎtoarele manifestǎri:

• vǎrsǎturi;
• crampe abdominale;
• stare letargicǎ;
• iritabilitate;
• absenţa rǎspunsului la stimuli.

Alte semne ce pot indica o tulburare sau afecţiune severǎ sunt:

• bebeluş mai mic de 2 luni care varsǎ;
• vǎrsǎturi în jet, mai ales în cazul unui copil cu vârstǎ mai micǎ de 3 ani;
• vǎrsǎturi survenite dupǎ administrarea unei soluţii de electroliţi (în primele 24 de ore);
• vǎrsǎturi apǎrute dupǎ un traumatism cranian;
• vǎrsǎturi acompaniate de febrǎ înaltǎ (temperaturǎ rectalǎ de 38 grade Celsius la un bebeluş mai mic de 6 luni sau temperaturǎ rectalǎ mai mare de 38.3 - 38.9 grade Celsius la un copil cu vârsta mai mare de 6 luni);
• dureri abdominale intense;
• edemaţiere, roşeaţǎ sau durere la nivelul scrotului (exclusiv la bǎieţi).

Uneori, se poate întâmpla sǎ aparǎ o cantitate redusǎ de sânge în voma copilului. Aceasta fenomen este consecutiv unei rǎni la nivelul cavitǎţii bucale, nasului sau din cauza iritǎrii pereţilor esofagului la trecerea bolului alimentar, fǎrǎ a fi necesar sǎ fie interpretat ca un semn de severitate. [1], [2], [4], [6]

Diagnostic

Primul pas este reprezentat de aflarea istoricului episodului actual. Acesta cuprinde:

• informaţii despre debutul vărsăturilor;
• frecvenţa acestora;
• caracterul vǎrsǎturilor (în jet, bilioase, cantitatea eliminatǎ);
• tiparul de apariţie (determinatǎ de consumul de alimente, independent de acesta);
• simptomele asociate (diaree, febrǎ, reducerea apetitului alimentar, dureri abdominale);
• caracteristicile scaunelor;
• diureza (cantitatea de urinǎ eliminatǎ).

În scopul identificǎrii unei posibile contactǎri a unei boli infecţioase, nu trebuie omise nici întrebǎrile legate de cǎlǎtoriile recente. De asemenea, pǎrinţii pot fi întrebaţi şi despre existenţa unor traumatisme craniene recente.

Ulterior, se va realiza examinarea fizicǎ a bebeluşului. Semnele vitale sunt utile pentru indicarea anumitor cauze. Astfel, dacǎ este prezentǎ o infecţie în corpul copilului, mǎsurarea temperaturii corpului poate indica febrǎ. Pierderea de lichide se va manifesta prin: tahicardie (creşterea bǎtǎilor inimii) şi hipotensiune arterialǎ. De asemenea, examenul clinic general poate indica simptome şi semne neurologice precum: letargie, iritabilitate sau plâns, cât şi pierdere sau creştere în greutate.

Dacǎ episoadele de vomǎ se asociazǎ cu disconfort abdominal, examenul clinic va debuta cu extremitatea cefalicǎ. La acesta se pot decela: semne de infecţii O.R.L. (prin examinarea conductului auditiv extern), protruzia fontanelei anterioare, amigdalele inflamate, semne de deshidratare (mucoase uscate sau plâns lipsit de lacrimi), semne de iritaţie meningealǎ (rigiditatea cefei, fotofobie). Examinarea aparatului cardiovascular poate pune în evidenţǎ tahicardia generatǎ de deshidratare şi febrǎ. Examinarea pielii şi a extremitǎţilor va pune în evidenţǎ: peteşii sau purpurǎ (secundare infecţiilor severe), diverse tipuri de erupţii cutanate (în infecţiile virale sau dermatitele atopice), icter (în cazul bolilor metabolice), semne de deshidratare (turgorul redus al pielii sau întârzierea umplerii capilare).

În sfârşit, examenul abdomenului poate indica: distensia abdominalǎ, modificǎri ale sunetelor intestinale, sensibilitate dureroasǎ, rigiditate sau semne peritoneale, prezenţa organomegaliei sau a tumorilor.

În urma examenului clinic, asocierea mai multor semne şi simptome poate ridica suspiciunea pentru anumite diagnostice şi direcţiona spre investigaţiile paraclince corespunzǎtoare şi tratamentul optim.

Investigaţiile paraclinice şi de laborator au ca scop identificarea cauzelor vărsăturilor. Astfel, testele imagistice (radiografie, ecografie, CT sau RMN) au rolul de a depista afecţiuni abdominale sau ale sistemului nervos central. Testele de sânge şi hemoculturile au rolul de a determina eventualele boli metabolice sau infecţioase. Ionograma (mǎsurarea nivelului de electroliţi serici) va stabili severitatea deshidratǎrii. [2], [3], [5], [7]

Tratament

Tratamentul vizeazǎ, în primǎ instanţǎ, combaterea cauzei şi rehidratarea corespunzǎtoare. Medicaţia pe care adulţii o pot lua în vederea reducerii stǎrii de greaţǎ şi a vǎrsǎturilor este nerecomandatǎ copiilor, întrucât studiile clinice nu au identificat eficacitatea acestora în cazul vǎrsǎturilor provocate de bolile comune şi, în plus, au sesizat o ratǎ mai mare de apariţie a efectelor adverse sau chiar de mascare a cauzelor subiacente. Literatura de specialitate a pus în evidenţǎ faptul cǎ, atunci când greaţa şi voma sunt severe, antiemeticele pot fi utilizate, cu grijǎ, la copiii cu vârste mai mari de 2 ani. Totuşi, dacă medicul curant recomandǎ, medicaţia de acest tip ar putea fi instituitǎ, sub atenta supraveghere a acestuia, şi la bebeluşi.

Rehidratarea este pasul cel mai important în aceastǎ situaţie, fiindcǎ pierderea unei cantitǎţi foarte crescute de lichide poate pricinui disfuncţii la nivelul întregului organism şi, în anumite situaţii, poate deveni atât de severǎ încât sǎ punǎ viaţa copilului în pericol.
Pentru primele 24 de ore este recomandat sǎ se evite consumul de solide şi sǎ se încerce o cantitate micǎ de soluţie de electroliţi, lichide, precum şi apǎ îndulcitǎ cu zahǎr (1/2 de linguriţǎ de zahǎr sau 2. 5 mg de zahǎr dizolvat în 120 ml de apǎ). Cantitatea optimǎ se stabileşte în funcţie de greutate.
O variantǎ de estimare a lichidelor şi a soluţiei de electroliţi necesare, în funcţie de greutate, este redatǎ în tabelul de mai jos:

Astfel, rehidratarea oralǎ presupune:

• consumul de cantitǎţi reduse de lichide pentru a le înlocui pe cele pierdute;
• administrarea unei soluţii de rehidratare oralǎ (soluţii orale de electroliţi sau soluţii orale cu efect de menţinere a electroliţilor) ;
• evitarea medicaţiei eliberate fǎrǎ prescripţie medicalǎ pentru: greaţǎ, vomǎ, diaree farǎ a fi indicatǎ în mod special de medicul de familie sau medicul pediatru.

Rehidratarea orală

• nu trebuie oferitǎ apǎ platǎ copilului decât în cazul în care medicul recomandǎ acest lucru şi specificǎ concentraţia optimǎ (apa platǎ poate perturba nivelul de electroliţi);
  
• în cazul copilului mai mic de 2 luni, care vomitǎ întreaga cantitate de lichide primite, trebuie anunţat imediat medicul.

Pentru sugari se recomandǎ a se urmǎri urmǎtorii paşi:

• dacǎ sunt alimentaţi exclusiv de la sân şi vomitǎ mai mult de o datǎ, trebuie hrǎniţi la intervale regulate (5-10 minute) la fiecare 2 ore;
• creşterea perioadelor de alimentare atunci când semnele de îmbunǎtǎţire a stǎrii de sǎnǎtate sunt vizibile;
• în cazul în care continuǎ sǎ verse, trebuie anunţat medicul;
• dupǎ aproximativ 8 ore de absenţǎ a vǎrsǎturilor se poate reveni la programul de masǎ normal.

Pentru copiii alimentaţi cu formule de lapte:

• se vor administra cantitǎţi mici, dar frecvente (10 ml/2 linguriţe) de soluţie oralǎ de electroliţi, preferabil nearomatǎ, la fiecare 15-20 de minute, cu o linguriţǎ specialǎ (utilizatǎ pentru dozarea medicamentelor) sau cu seringǎ gradatǎ; înainte, trebuie verificat cu medicul soluţia optimǎ pentru copil;
• copiilor peste 6 luni s-ar putea sǎ le displacǎ gustul soluţiei orale de electroliţi, din acest motiv fiind indicatǎ consulturarea cu medicul asupra achiziţionǎrii unor soluţii aromate sau, exclusiv pentru acest segment de vârstǎ, adǎugarea a ½ de linguriţǎ (3 ml) de suc neacidulat la fiecare administrare de soluţie de rehidratare.
• atât timp cât copilul nu varsǎ cantitatea de soluţie pentru câteva ore, aceasta trebuie crescutǎ progresiv pânǎ la o dozǎ de 120 ml/alimenatre sau o dozǎ indicatǎ de medicul curant, administrarea cantitǎţii optime efectuându-se pe parcursul întregii zile.

Din pricina setei, poate exista tendinţa copilului de a consuma o cantitate mai mare decât este indicatǎ în mod normal, însǎ niciodatǎ nu este recomandat sǎ se administreze doze crescute, întrucât existǎ riscul de iritare a mucoasei gastrice şi, consecutiv, de accelerare a procesului de vomǎ. Totodată, nu se recomandǎ administrarea unor soluţii de rehidratare preparate în casǎ.

În cazul în care copilul varsǎ soluţia de electroliţi tocmai administratǎ, dupǎ 5-10 minute pǎrinţii pot reîncerca procedura, cu administrare unor cantitǎţi mai mici din aceasta. Sucul de fructe sau bǎuturile efervescente trebuie evitate, mai ales în cazul în care vǎrsǎturile se asociazǎ cu diareea.

Este foarte important de reţinut cǎ pǎrinţii nu trebuie sǎ se impacienteze în cazul în care observǎ cǎ bebeluşul nu mǎnâncǎ. În cursul episoadelor de vomǎ, hidratarea este mult mai importantǎ decât hrana. Dupǎ 24-48 de ore, nevoia de hranǎ, de obicei, reapare şi atunci se poate relua alimentarea normalǎ.

În cazul în care vǎrsǎturile se asociazǎ cu febrǎ, la recomandarea medicului, urmǎrindu-se indicaţiile în funcţie de greutate şi de vârstǎ, se poate administra copilului paracetamol (sub formǎ de supozitoare) sau ibuprofen.

Odihna este, la rândul ei, importantǎ pentru refacerea organismului bebeluşului. În timpul somnului, stomacul se goleşte, adicǎ bolul alimentar trece spre intestin, dispǎrând în acest fel senzaţia de greaţǎ.  [1], [2], [4], [6], [7]

Evoluţia episoadelor de vomǎ

• rehidratarea corespunzǎtoare;
  
• susţinerea alimentǎrii sau a hidratǎrii, în ciuda vǎrsǎturilor;
  
• în cazul în care bebeluşul pare deshidratat este necesar sǎ i se ofere o cantitate mai crescutǎ de lichide, în acest sens, fiind de preferat sǎ se ia legǎtura cu medicul de familie sau cu medicul pediatru în vederea administrǎrii unei soluţii de rehidratare oralǎ;
  
• evitarea sucurilor de fructe sau a lichidelor efervescente pânǎ când starea de sǎnǎtate revine la normal;
  
• în cazul absenţei deshidratǎrii şi dacǎ s-a produs trecerea spre hranǎ solidǎ, este în regulǎ sǎ se încerce alimentarea cu scopul evitǎrii pierderii apetitului;
  
• menţinerea unei igiene personale corespunzǎtoare;
  
• sterilizarea foarte atentǎ a recipientelor în care se preparǎ sau se depoziteazǎ formula de lapte.

Igiena corespunzǎtoare, atât a bebeluşului cât şi a pǎrinţilor, reprezintǎ, poate, principala metodǎ de prevenţie a apariţiei bolilor infecţioase, care se pot manifesta prin vǎrsǎturi. În acest context, menţinerea unei igiene corespunzǎtoare presupune:

• folosirea unguentelor care sǎ previnǎ iritaţia dupǎ schimbarea scutecelor;
• curăţarea corespunzătoare a funduleţului copilului după fiecare episod diareic;
• spǎlarea pe mâini cu apǎ cǎlduţǎ şi sǎpun pentru a preveni rǎspândirea infecţiei şi evitarea împǎrţirii prosopului cu alte persoane, în acelaşi scop;
• spǎlarea mâinilor: înainte de a pregǎti mâncarea bebeluşului, inclusiv sticlele de depozitare a laptelui; înainte de masǎ; dupǎ mersul la toaletǎ sau schimbarea scutecului; dupǎ curǎţarea sângelui, materiilor fecale, vomei; dupǎ ştergerea sau suflarea nasului copilului; dupǎ manipularea gunoiului;
• curǎţarea suprafeţelor cu detergent şi apǎ pentru îndepǎrtarea germenilor;
• îndepǎrtarea imediatǎ şi spǎlarea lenjeriei de pat care a intrat în contact cu voma sau cu diareea copilului. [2], [5], [6], [8]

Important de reţinut

• În cazul bebeluşilor, vǎrsǎturile nu pun, de obicei, foarte mari probleme, însǎ este necesar sǎ se urmǎreascǎ hidratarea corespunzǎtoare a copilului.
• Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de gastroenterita viralǎ (viroza intestinalǎ) şi boala de reflux gastro-esofagian.
  
• Din punct de vedere fiziopatologic, vǎrsǎturile reprezintǎ punctul final al unui întreg lanţ de procese care se desfǎşoarǎ la nivelul unei componente a sistemului nervos central numitǎ trunchi cerebral.
  
• Dintre semnele şi simptomele asociate cel mai frecvent cu episoadele de vomǎ se pot aminti febra şi diareea.
  
• În permanenţǎ, pǎrinţii trebuie sǎ fie atenţi la apariţia altor simptome care ar putea indica o cauzǎ mai gravǎ de producere a vǎrsǎturilor (semne de iritaţie meningealǎ sau peritonealǎ, nuanţǎ bizarǎ a lichidului de vǎrsǎturǎ etc.).
  
• Medicii specialişti care se ocupǎ cu depistarea cauzelor vǎrsǎturilor la bebeluşi sunt medicul de familie şi medicul pediatru.
  
• Principalele strategii terapeutice sunt reprezentate de rehidratarea corespunzǎtoare şi tratarea cauzelor subiacente; se va încerca evitarea administrǎrii de antivomitive.