Mofturile la masă

Capriciile alimentare sunt caracteristice la majoritatea copiilor după vârsta de un an și adesea reprezintă o sursă de anxietate pentru părinți. Acestea se pot manifesta sub diferite forme (refuzul alimentar, alimentația selectivă) și pot fi declanșate de diverși factori (anxietate, uneori chiar de alergii și intoleranțe alimentare).

Această problemă trebuie tratată din mai multe perspective. Trebuie avut în vedere faptul că orice copil crește și își câștigă treptat independența, inclusiv asupra ingestiei alimentare. Însă trebuie identificat momentul în care aceste capricii capătă valențe patologice, afectând creșterea și dezvoltarea micuțului, pentru a se lua măsuri imediate.

Modificări fiziologice ale obiceiurilor alimentare la copil

Un copil sănătos are capacitatea de a-și autoregla aportul alimentar, reușind în timp să atingă un echilibru între satisfacerea cerințelor nutriționale ale organismului și ingestia alimentară.

În cel de-al doilea an de viață are loc o reducere semnificativă a ritmului de creștere comparativ cu perioada de sugar, astfel încât necesitățile nutriționale ale copilului mic sunt și ele diminuate.  Acest lucru este manifestat prin reducerea, uneori marcantă, a apetitului. Această modificare a comportamentului alimentar este perfect normală și este foarte important să fie tratată ca atare de către părinți. În caz contrar copilul este supus unei presiuni suplimentare reprezentată de alimentarea forțată, situație care poate crea anxietate în timpul meselor și poate afecta în mod negativ comportamentul copilului cu privire la alimentație (inducerea aversiunii pentru unele alimente, supraalimentaţia ş.a.) .

Copilul poate prezenta un apetit imprevizibil, manifestând în mod nejustificat dezinteres față de alimente, altfel spus, devine „moftoros” la mâncare. Această lipsă de interes pentru alimente este de cele mai multe ori pasageră și reprezintă de regulă un proces adaptativ la noile cerințe nutriționale, copilul reușind treptat să atingă senzația de sațietate în ciuda reducerii ingestiei alimentare.

În acest caz este recomandat să i se asigure la fiecare masă o varietate de alimente concentrate din punct de vedere nutrițional, de preferat din toate grupele alimentare.  Astfel i se acordă copilului libertatea de a alege ceea ce dorește să mănânce. Este foarte important să i se permită micuțului să hotărască cantitatea de alimente pe care să o ingere. Acesta nu trebuie să fie obligat să își „golească farfuria”, pentru a învăța să răspundă corespunzător la semnalele de sațietate transmise de către organismul său.

În situația în care copilul refuză total să se alimenteze la o masă, acesta nu trebuie obligat să mănânce. Refuzul de a se alimenta poate fi pus pe seama oboselii sau a surescitării, de aceea este indicată realimentarea la cerere, când apare senzația fiziologică de foame. Între timp, nu este recomandatat să i se ofere gustări hipercalorice: biscuiți, covrigei, dulciuri (1,2).

Acceptarea anumitor alimente și implicit refuzul altora este dictat de preferințele alimentare și sensibilitatea gustativă ale copilului. Conform studiilor (2004, 2009), aproximativ jumătate dintre preferințele alimentare provin din experiența anterioară a copilului cu alimentele. Cealaltă jumătate a preferințelor se datorează unei serii de factori determinați genetic și a experienței acumulate în timpul alăptării, dacă a fost alăptat natural copilul,  implicit dacă mama a consumat în timpul perioadei de lactație alimentele propuse pentru schema de diversificare (11).

S-a constatat că preferința pentru gustul dulce este caracteristică sugarilor, ceea ce se va transmite și în perioada în care începe diversificarea, când se observă creșterea acceptabilității cu privire la ingestia de fructe. Se poate spune că perceperea gustului dulce reprezintă principalul determinant al alegerilor alimentare la sugari și copiii mici.

La polul opus se constată o acceptabilitate limitată din punct de vedere fiziologic în privința consumului de vegetale, mai ales în cazul celor verzi, comparativ cu acceptarea vegetalelor de culoare portocalie. Acest lucru se datorează în mare parte gustului amar al vegetalelor. Toleranța pentru sensibilitatea la gustul amar se temperează odată cu înaintarea în vârstă (11, 12).

Trebuie avut în vedere că refuzul de a consuma un aliment anume poate fi consecința următorilor factori externi care pot modifica cursul normal al diversificării:

• existența unei asocieri dintre momentul în care copilul a încercat pentru prima oară alimentul și o emoție negativă (certurile părinților în proximitatea orelor de masă sau în timpul mesei, admonestări frecvente cu privire la modul de alimentare al copilului, etc);
• un accident în timpul actului de alimentare (copilul s-a înecat cu alimentul respectiv, a vărsat imediat după ingestia noului aliment, etc.);
• o boală care a survenit imediat după ingestia alimentului respectiv (copilul poate asocia disconfortul produs de simptomele bolii cu introducerea noului aliment în schema de diversificare).

 

În cazul factorilor psiho-emoționali, se recomandă adoptarea unei atitudini adecvate în timpul meselor din partea părinților și reintroducerea alimentului respectiv, în cantități mici (în cazul refuzului, copilul nu va fi forțat și se va încerca în continuare realimentarea).

 

În cazul unui incident survenit în timpul alimentării, se va încerca reintroducerea alimentului respins, eventual se va modifica textura sau va fi oferit cu un aliment acceptat de cel mic, pentru a crește șansele de acceptare a alimentului respectiv.

 

Pentru a preveni refuzul alimentar asociat cu debutul unei boli, cum este de exemplu viroza, este foarte importantă identificarea primelor simptome de boală. Ulterior, se recomandă sistarea introducerii de alimente noi în schema de diversificare. Copilului i se vor oferi doar alimentele preferate, sub o formă apetisantă, foarte atrăgătoare. Indiferent de eforturile depuse, în prima parte a evoluției bolii, apetitul copilului va fi scăzut, iar acest lucru trebuie respectat de către părinți. Nu se va forța copilul să mănânce pentru a nu agrava dorința de alimentare după boală. Recuperarea nutrițională se va face după vindecarea completă, în funcție de apetitul și preferințele copilului, în timp, cu alimente cu densitate nutrițională crescută potrivite vârstei și etapei de diversificare.

În condițiile în care copilul este normoponderal, sănătos, plin de energie și se dezvoltă corespunzător vârstei, înseamnă că acesta primește cantitățile adecvate de nutrienți conform cerințelor organismului. În ciuda oscilațiilor aparent îngrijorătoare ale apetitului copilului, acest lucru nu reprezintă de regulă un motiv de alertă.

Dacă dificultățile de alimentare persistă o perioadă lungă de timp și apar modificări negative ale statusului ponderal și mental al copilului, se poate pune problema instalării malnutriției din cauza aportului insuficient de nutrienți și a existenței unei probleme medicale.

În această situație nu ezitați să consultați medicul pediatru cât mai curând posibil!

Posibile cauze medicale ale „mofturilor” alimentare

Tulburările de comportament alimentar sunt surprinzător de comune în mica copilărie și se pot manifesta prin diferite forme: neofobia alimentară sau frica de a încerca alimente noi și alimentația selectivă sau tulburarea de comportament alimentar prin evitarea sau restricția ingestiei de alimente.

Un lucru decisiv în privința identificării precoce a simptomelor induse de tulbărările alimentare este acceptarea cauzelor existenței acestora la copilul mic.

Neofobia alimentară

Neofobia alimentară reprezintă o tulburare întâlnită frecvent la copii, în special la copiii mici (1-3 ani), în perioada imediat următoare diversificării. Această afecțiune se manifestă prin refuzul vehement de a mânca alimente nefamiliare, nou introduse în schema de alimentație. Copii care suferă de neofobie alimentară pezintă o aversiune atât de severă față de alimentele noi, încât vomită, plâng, își acoperă gura pentru a împiedica ingestia de alimente, se îneacă prin suprimarea actului voluntar al deglutiției, fără a elimina alimentul din cavitatea orală. Aceștia au tendința de a se subalimenta, comparativ cu cerințele energetice ale organismului în creștere (3).

Neofobia alimentară la copii este asociată frecvent cu un aport scăzut de fructe, vegetale și legume, însoțit de consumul unei varietăți restrânse de alimente și preferințe alimentare limitate și de un răspuns psiho-emoțional negativ (anxietate, dezgust) în timpul alimentării.

Dieta monotonă și restrictivă poate induce dezechilibre metabolice importante cu privire la aportul proteo-caloric și necesarul vitaminic și mineral, principii esențiale pentru a asigura dezvoltarea corespunzătoare a copilului mic.

Neofobia nu este o afecțiune permanentă. Studiile susțin că în unele situații sunt necesare între 8 și 15 tentative de alimentare până când copilul se obișnuiește cu noul aliment, însă metoda prin care se realizează realimentarea influențează în mod direct acceptarea alimentului sau refuzul în continuare al acestuia (2,4,10).

Pentru a facilita acceptarea noilor alimente în dieta zilnică se poate apela la o serie de trucuri:

• alimentele noi se vor introduce în cantități foarte mici, care se vor crește treptat;
• pentru a crește șansele de succes, se recomandă introducerea alimentului respectiv în cadrul mai multor mese din zi și/sau administrarea unei cantități mici din noul aliment împreună cu un aliment familiar, foarte bine tolerat de cel mic;
• ținând cont de preferința înăscută pentru gustul dulce, alimentele care au fost refuzate anterior (în special legumele și vegetalele) se pot introduce în dietă sub formă îndulcită sau împreună cu un fruct;
• nu se va introduce mai mult de un aliment nou la o masă;
• alimentele trebuie să fie prezentate sub o formă cât mai atrăgătoare, fantezistă, să fie moi, ușor de mestecat sau să poată fi consumate cu mâna („finger food”);
• se va ține cont de preferințele copilului cu privire la textura alimentelor (în acest caz soluția constă în modificarea texturii pentru a crește acceptabilitatea alimentelor);
• alimentele noi introduse pot primi denumiri amuzante sau pot fi oferite, însoțite de o poveste captivantă (5);
• copilului i se va oferi exemplul personal și al întregii familii: celui mic i se va descrie cât de delicios și sănătos este alimentul;
• copilul nu trebuie forțat să mănânce și se va încerca pe cât posibil să fie păstrată o atmosferă armonioasă în timpul meselor. 

Un curent nou privind metodele de alimentare la copiii mici este reprezentat de auto-diversificare sau Baby-Led Weaning (BLD).  Auto-diversificarea  este o metodă alternativă de introducere a alimentației complementare la sugari. Copii se hrănesc singuri cu alimente care au o mărime și o consistență adecvată („finger foods”, de consistență moale, ușor de mestecat sau care devin moi prin amestecarea cu saliva copilului).

Beneficiile sunt reprezentate de integrarea socială a copilului la masă, împreună cu adulții, independența de care dispune în alegerea alimentelor pe care le consumă. Totuși, nu există dovezi suficiente care să susțină beneficiile adoptării acestei metode de diversificare, mai mult decât atât, specialiștii în sănătate sunt îngrijorați cu privire la pericolul de înecare cu alimente prezentat de copil, riscul crescut de carență de fier prin aport insuficient și eșec al creșterii ponderale pentru vârstă și sex (14, 15). 

Această metodă poate reprezenta o alternativă pentru copii care refuză consumul de alimente preparate sub formă de piureuri, însă necesită supravegherea strictă din partea părinților.

O dietă echilibrată și completă este foarte importantă pentru creșterea și dezvoltarea copilului, însă o dinamică familială sănătoasă este la fel de necesară pentru a crea o relație firească între copil și alimente (4).

În cazul eșecului, se recomandă consultarea medicului pediatru pentru a acorda o părere avizată și a institui tratamentul potrivit.

Trebuie avut în vedere faptul că la sfârșitul celui de al doilea an de viață incidența alimentației selective și a neofobiei tinde să crească, de la 19% în rândul sugarilor de 4-5 luni, la mai mult de 50% la copii peste 24 de luni (10).

De asemenea, în rândul copiilor cu vârsta între 2 și 3 ani s-a remarcat o limitare a variabilității alimenelor care au fost ingerate. La copii cu vârsta între 3 și 8 ani s-a observat stabilizarea preferințelor alimentare. Aceste modificări se datorează neofobiei fiziologice care se instalează după 30 de luni de viață. Altfel spus, educarea alegerilor și obiceiurilor alimentare sănătoase trebuie să înceapă din momentul introducerii alimentelor solide în dietă și trebuie finalizată în mare parte în jurul vârstei de 24-30 de luni (12).

În concluzie, expunerea precoce (dar nu mai devreme de 4 luni) și o experiență bogată cu privire la varietatea alimentelor cu care cel mic a avut contact pot îmbunătăți calitatea dietei copilului după vârsta de 2 ani (11).

Alimentația selectivă/ ARFID

În anul 2013 termenul de alimentare selectivă a fost modificat în tulburarea de comportament alimentar prin evitarea sau restricția ingestiei de alimente (ARFID, Avoidant/Restricted Food Intake Disorder). ARFID este caracterizată printr-o restricție substanțială a aportului alimentar, însoțită fie de pierdere în greutate, fie de eșecul de creștere ponderală, în contextul unor factori perturbatori de ordin psihologic și/sau pshihosocial (6,7). 

Tulburarea de comportament alimentar prin evitarea sau restricția ingestiei de alimente se poate manifesta prin lipsa interesului de a se alimenta sau față de alimente în general, evitarea consumului unor alimente pe baza caracteristicilor senzoriale (culoare, textură, temperatură), grijă cu privire la posibile consecințe ale alimentării (anxietate). ARFID se însoțește de eșecul de a îndeplini cerințele nutriționale și/sau energetice ale organismului și una sau mai multe dintre următoarele criterii (6):

• pierdere semnificativă în greutate sau eșec al creșterii conform graficelor pentru vârstă și sex;
• deficiențe nutriționale severe;
• dependența de suplimente nutritive orale sau de alimentație eneterală pentru a întruni cerințele nutriționale și/sau energetice ale organismului în creștere;
• perturbarea funcționaliății psiho-sociale ale copilului.

Vârsta medie de diagnostic al acestei afecțiuni este de 33 de luni.

Fără un tratament adecvat, această tulburare de comportament alimentar poate cauza diverse complicații, inclusiv afecțiuni nutriționale cum sunt anemia feriprivă sau diminuarea densității minerale osoase, întârzierea instalării pubertății, etc.

Protocoalele de tratament nu sunt finalizate în prezent, însă terapiile curente presupun consilierea familială și terapia prin expunere (alimentele noi sunt introduse treptat, cu foarte multă grijă în planul alimentar al copilului).

Pentru a înțelege amploarea fenomenului, un studiu publicat în Jurnalul pentru Sănătatea Adolescenților (2014) a analizat 712 copii și adolescenți, iar 98 (13,8%) dintre acestea au întrunit criteriile pentru ARFID, 29% fiind băieți. Dintre cei care au fost diagnosticați cu ARFID s-au numărat copii care sufereau de tulburare de alimentare selectivă încă din mica copilărie (28.7%), anxietate (21.4%), afecțiuni gastrointestinale (19.4%), antecedente de vărsături sau înec în timpul alimentării (13.2) și alergii alimentare (4.1%). (8)

Alergiile și intoleranțele alimentare

De asemenea, instalarea alergiilor sau a intoleranțelor alimentare (intoleranța la lactoză, la gluten) la copilul mic poate conduce la refuzul alimentar sau la consumul unei game restrânse de alimente. Disconfortul creat de aceste afecțiuni, faptul că cel mic nu înțelege cauza simptomelor, pot crea o relație disfuncțională cu alimentele, iar copilul începe să consume într-un mod atent și selectiv alimentele în care are încredere că „nu îi vor face rău” (9).

Părinții au un rol decisiv în identificarea tiparelor alimentare dezechilibrate ale copiilor. Nu trebuie subestimat efectul acestor tulburări de comportament alimentar. Refuzul alimentar global sau selectiv poate fi fiziologic până la un moment dat, ulterior acesta poate reflecta o problemă de sănătate.

 

Formarea obiceiurilor alimentare sănătoase

Dobândirea obiceiurilor alimentare sănătoase trebuie să reprezinte o prioritate pentru părinți, pentru a-i asigura buna creștere și dezvoltare a copilului dar și a viitorului adult.

În primul rând, planul alimentar al copilului trebuie să cuprindă o gamă variată de alimente, prezentate sub o formă apetisantă, atrăgătoare, plină de fantezie. În dieta zilnică se vor regăsi toate cele 5 grupe alimentare de bază (cereale, fructe, vegetale, lapte și derivate, carnea), repartizate în 3 mese principale și 2 gustări. Orarul meselor poate fi individualizat în funcție de preferințele copilului și refuzului acestuia, pentru a încuraja alimentarea. Este recomandată însă realizarea unui program de masă, astfel părintele deține controlul asupra orelor la care se iau mesele și asupra timpului dedicat acestora, oferindu-i timp suficient copilului pentru a se alimenta conform propriului ritm.

Pentru a acoperi cerințele energetice și nutriționale ale organismului în creștere se recomandă în cadrul meselor principale servirea din cel puțin 4 grupe alimentare de bază. La gustări se vor oferi alimente din cel puțin 2-3 grupe. Servirea gustărilor nu se va face la intervale foarte apropiate de mesele principale sau în cantități foarte mari pentru a nu influența apetitul și dorința de alimentare de la mesele ulterioare.

Pe lângă respectarea principiilor nutriționale cu  privire la alimentația echilibrată, pentru dobândirea obiceiurilor alimentare sănătoase și pentru prevenirea comportamentelor ce prezintă risc nutrițional, se recomandă următoarele (1,13):

• respectarea apetitului copilului și acordarea unei durate suficiente meselor, pentru a nu crea o atmosferă stresantă în timpul meselor, stres care poate genera anxietate copilului (copilul nu va fi obligat să mănânce „tot din farfurie”, nu va fi grăbit să termine de mâncat, ci va fi încurajat să țină cont de semnalele de sațietate proprii);
  
• nu vor fi oferite alimente incorect preparate sau neatractive copilului (acest lucru îi poate influența acceptarea sau refuzul de a consuma alimentul respectiv o perioadă de timp nedeterminată);
  
• oferirea mai multor variante de alimente (din 4-5 grupe de bază ale alimentației), astfel părintele deține controlul asupra alimentației celui mic și i se oferă suficientă libertate copilului de a-și regla ingestia de alimente în funcție de preferințe și apetit;
  
• copilului i se vor asigura condițiile optime pentru servirea mesei: un scaun adecvat, cu înălțimea optimă, tacâmuri adecvate perioadei de vârstă, etc.pentru a nu crea dificultăți în timpul alimentării ;
  
• se vor îndepărta orice surse de distragere a atenției (televizor, calculator, tabletă, telefon, diverse jucării);
  
• alimentele nu vor fi prezentate sub formă de recompensă, mai ales la sfârșitul meselor, pentru că „a mâncat tot” sau în cazul în care copilul întâmpină dificultăți în alimentație (cel mic va pretinde că s-a săturat precoce sau va ignora semnalele proprii de sațietate și va depăși aportul fiziologic de alimente pentru a primi desertul promis);
  
• pentru a se bucura de independența alimentară dobândită, copii care se pot alimenta singuri trebuie încurajați să consume o varietate de alimente (în special diferite tipuri de fructe și legume) și se va limita (dar nu se va interzice) consumul de dulciuri, biscuiți, covrigei, mai ales în cazul gustărilor, pentru a împiedica dezvoltarea unei preferințe pentru alimentele dense caloric și bogate în zaharuri;
  
• copilului trebuie să i se acorde independența necesară și libertatea de a-și manifesta curiozitatea față de alimente într-un mod disciplinat (de exemplu, nu trebuie să i se permită să arunce cu mâncarea pe jos, în joacă sau ca manifestare a lipsei poftei de mâncare, motiv pentru care se poate întrerupe masa);
  
• deși „mofturile” manifestate de copil  pot deveni copleșitoare, este foarte important ca părintele să își păstreze calmul și răbdarea și să nu forțeze copilul să se alimenteze, iar în timpul meselor trebuie să se păstreze o atmosferă armonioasă, plină de bună dispoziție;
  
• o regulă de bază în procesul de alimentare al unui copil este cea „a compromisului”, care presupune îmbinarea plăcerii cu asigurarea tuturor principiilor nutritive necesare ceșterii și dezvoltării armonioase.

Consistența alimentelor trebuie crescută treptat odată cu înaintarea în vârstă pentru o diversificare corectă și deprinderea obiceiurilor alimentare sanogene (16):

• la 6 luni este indicat să i se ofere copilului alimentele sub formă de piureuri sau de consistență semi-solidă omogene;
  

• după vârsta de 8 luni copilul este capabil să se alimenteze singur cu alimente moi, ușor de mestecat și care pot fi consumate cu mâna de către cel mic (se vor evita alimentele care pot prezenta risc de înecare: nuci, alune, struguri, morcovi și mere în stare crudă);
  

• introducerea alimentelor semi-solide care conțin cocoloașe („lumpy” foods) este indicată să se facă la 9 luni sau mai devreme (introducerea alimentelor cu cocoloașe la vârsta de 10 luni sau mai târziu predispune copilul la dezvoltarea unor dificultăți cu privire la procesul de alimentare);
  

• la 12 luni copilul poate consuma alimente de consistență solidă.

După vârsta de 1 un an, copii pot consuma același fel de mâncare ca restul adulților de la masă. Acest lucru poate influența pozitiv acceptabilitatea alimentelor. În acest caz este foarte important să se țină cont de mărimea porțiilor (1/4 din porția unui adult) și se recomandă limitarea utilizării  condimentelor și a adaosului de sare și zahăr la prepararea alimentelor, conform recomandărilor dietetice pentru copilul mic (13).